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一、推行單病種付費方式改革對醫院管理的影響

1.推行單病種付費方式改革能有效控制醫院醫療費用總額，降低藥品收入比例。由于當前縣級醫院采用的按服務項目付費方式屬于后付制付費方式，這種付費方式服務價格定價困難，容易刺激供方誘導需求的行為。藥商通過給醫生回扣、提成等方式，促使醫生向病人開大處方來增加藥品的銷售量，特別是大量使用進口高檔藥、營養制劑、輔助用藥、抗生素等，直接導致醫療費用中的藥占比超高。因此按服務項目付費方式無法很好地約束醫務人員的醫療行為。另一方面，縣級醫院醫療服務定價不合理，比如CT、磁共振等大型儀器檢查收費價格偏高，而診查費、護理費等技術服務收費卻偏低。而按單病種付費方式的收費標準相對于按服務項目付費方式更科學。該種付費方式是根據不同患病者的病情以及每位患病者所屬的疾病分類和等級定額預付的，因此就要求醫生對于患者的治療、藥品的選擇和用量以及各種檢查都要在該病種的費用限額內考慮。由于按服務項目付費方式遺留下了“以藥養醫”的局面依然存在，而受藥品定價虛高等客觀因素的影響，醫院藥品收入比重至今仍居高不下。根據已經實施了單病種付費方式的陜西省人民醫院的數據顯示，醫保實行按單病種付費近8年來，陜西省人民醫院的藥占比在陜西省三級甲等醫院中一直是逐年降低的，從2000年的56％下降到近2年的32％-41％。由此可見，實行單病種付費能夠嚴格限制藥品使用，有效降低藥品費用虛高和藥占比過高的問題。

2.推行單病種付費方式改革能促進醫療機構提高診療水平，幫助醫院加強內部管理。醫院是知識和技術密集型的專業機構，人才的知識和技術水平在醫院綜合實力競爭中的作用尤為重要。當前采用的按服務項目付費方式會直接誘導醫院只重視尖端設備與醫療器械的購入而忽視人才的引進與管理。高精尖醫療設備的投入能夠為醫院及醫生帶來較好的經濟利益，卻會在很大程度上降低醫生提高醫療技術的積極性，甚至推諉病人，容易引發醫患矛盾。實行單病種付費后，醫院在收費標準內提供服務，患者的病情也能在限額范圍內得到規范的治療。該種支付方式不僅能夠合理地利用醫療資源，間接促進醫護人員提高醫療技術，增強工作責任心。也能避免醫護人員在診療過程中出現違規現象，有助于醫院提高內部管理水平，規范醫務人員的醫療服務行為。

3.推行單病種付費方式改革有利于醫院加強成本控制。由于單病種付費方式要求醫院只能在該病種的限價內收費，超出部分必須由醫院來承擔，因此對于該病種的整體治療方案都要求醫院仔細考量。該種付費方式能在保證患者享受到優質診療服務的基礎上，同時確保醫院的基本運營成本。

二、關于單病種付費方式的實施

目前，單病種付費方式的實施模式主要有兩種：一是單病種限價付費制度，二是單病種定額付費制度。對比兩種制度，對于縣級醫院來說，想要獲得更好的效益就必須有效、合理地控制醫療費用，諸如采取提高診療技術、縮短平均住院天數、減少不必要的耗材使用、規范住院檢查項目等手段。由于單病種限價付費制度是根據醫院歷年來的統計數據，測算、制訂出每一種常見疾病的平均醫療費用來作為單病種治療的最高限價。因此該種付費制度的某些作用機理就會顯現出一些漏洞。當病患的實際醫療費用低于最高限價時，出于利益動機，一些縣級醫院會設法通過增加檢查項目等方式使費用貼近限額標準，例如磁共振、CT、彩超等大型儀器設備檢查。雖然這一系列舉措增加了醫療收入，但在同時也提高了醫療成本。因此，從根本上來說，單病種限價付費制度并不能有效地幫助醫院實現成本管理。相比而言，單病種定額付費制度要求患者在入院時將自付費用一次結清，遵循“超出不補，結余不退”的原則，能夠很好地規避或降低誘導需求，在幫助患者降低醫療費用的同時，間接地控制醫療成本的上漲。需要注意的是，實行單病種付費方式對于定額結算標準的測算應符合當地醫院的實際情況。不同地區的醫院有不同的財務狀況，定額結算的標準也不一樣。以2011年鄂州市中心醫院單病種付費情況調查為例，數據顯示803名按臨床路徑治療的病人中，有262人的實際人均住院費用高于結算標準，有541人的實際人均住院費用低于結算標準。而該醫院19個可供比較的病種中，有10個病種的結算標準高于2010年的平均費用，有5個病種的結算標準與2010年的平均費用基本持平，4個病種的結算標準低于2010年的平均費用。從以上數據可以看出，科學地測算定額結算標準對于醫院實行單病種付費方式來說是十分重要的，如果制定出的定額標準與臨床客觀實際差別較大，就無法起到通過該種醫保支付方式控制醫療費用的目的。因此，制定單病種定額付費結算標準應該要從實際出發，在衛生管理部門制定的規范化臨床路徑的基礎下，結合當地經濟發展水平和醫院的實際情況(醫療技術水平和診療設備等)，既要防止定額標準過低，也要避免定額標準虛高。

三、關于實施單病種付費方式的建議

1.醫院應該堅持以質量為核心的原則，合理選定病種。醫保機構在確定病種時選定病種應滿足以下6個條件：（1）常見病，多發病；（2）沒有其他并發癥、合并癥的單純性疾病；（3）有比較明確的診療規范和治愈標準；（4）治療處置差異小；（5）病情容易控制、療效確切；（6）成本易于核算。因此，醫院一方面要不斷深入研究，精確測算確定病種，并且逐步擴大病種范圍，將更多病種納入按病種付費的管理中。另一方面在實施單病種付費方式之后，要在原有病種的基礎上不斷評估已納入按病種付費目錄的病種的合理性，并逐步加以修訂完善。

2.醫院應該要采取合理的激勵措施，提高醫務人員的積極性。對于全國其他已實行單病種付費方式的醫院，開始之初醫務人員對于該種收費方式在一定程度上都存有抵觸的心理，因此，如何激發醫院及醫務人員的積極性是一個大難題。一個有效的激勵機制能夠提高醫務人員的積極性，研究出新的治療方法，提高工作效率，有利于單病種付費方式的實施。例如一方面可以組織關于單病種付費方式的專題講座，促進醫務人員對于該種付費方式的了解，另一方面醫院可以制定合理的工資薪酬制度提高醫務人員對醫院的信任度。

3.加大內部管理，科學合理地監管醫生對單病種付費方式的實施。醫院要采取確實可行的措施，研究制定出有效的管理手段，幫助提高醫務人員的醫療水平。鼓勵醫生努力探討研究評估治療方案，科學評價治療效果，努力在保證和提高療效的基礎上降低醫療成本。除此之外，醫院還應科學合理地監管醫生對單病種付費方式的實施，對于違反按病種付費規定的醫生，應加大處罰力度，還應制定相關配套制度，鼓勵醫生定期“下鄉”隨訪，評估病患的治療方案是否合理，實時跟進病患對于治療效果的反饋。

作者:李遠花 單位:福建省長泰縣醫院