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[摘要]科技的進步帶來了支付方式的變革，住院預交金線上支付手段的不斷更新給醫院預交金管理帶來挑戰。基于區塊鏈技術的票據電子化管理可以解決票據流轉的安全性、唯一性、可追溯性，為線上全流程結算帶來便捷。本文從住院預交金業務的特點出發，探討如何應用區塊鏈技術，實現住院預交金線上閉環管理。

[關鍵詞]區塊鏈技術；住院預交金；線上閉環管理

住院預交金是住院患者在住院期間預付給醫院的一部分資金，是醫院預收醫療款的一種形式。隨著信息化水平的提高，預交金支付方式越來越多樣化、便捷化，通過第三方平臺的新型支付手段，如微信、支付寶、銀醫通、App充值等線上支付，已經逐漸成為主流，給預交金管理帶來挑戰。

1傳統支付方式下住院預交金管理策略

在傳統就診模式下，患者在醫院收費窗納住院預交金，由窗口工作人員開具紙質預交金收據。為方便患者就診，醫院對住院預交金的管理大多是“寬進嚴出”，醫院信息系統并不登記預付款人信息，只打印預交金收據，作為預付款人的繳款憑證。預交金收據持有人持有票據作為權益載體，隨著紙質票據的流轉，權益同時流轉到下一持有人。患者出院結算時，需要收齊所有票據辦理出院，院方歸集所有預交金憑證，有效避免住院余款退款和票據給付風險。

2住院預交金線上管理的痛點難點

近年來，隨著住院預交金線上支付方式的普及，帶來便捷的同時，在預交金的流轉及余款退回的權益歸屬上帶來了新的問題。比如，同一患者的住院預交金通常是多人（患者本人、家屬）繳款，甚至第三方（單位、保險機構、交通肇事方等）繳款。在醫院未出具全部紙質預交金憑證的情況下，住院醫療票據究竟出具給誰？其次，在多人繳費狀態下，多余的預付款退給誰？目前各大醫院多采取線上預交金繳費和線下出院結算相結合的方式。線上線下的不同繳費方式會獲得不同的預交金收據，紙質收據是窗口收費員交給患者的預交金繳納憑證，線上支付等方式的預交金憑證需要患者在窗口結算時通過后臺充值記錄匯總打印，并請患者簽字確認進行管理。出院余款按照“后進先出”和“原路退回”或辦理人指定方式退回的原則處理，但這些并不能完全避免資金糾紛風險。主要原因在于未能有效解決余款退回權益的歸屬判定和退款規則的制定問題，對患者或持票人，并沒有考慮線上預交金的流轉屬性。在多方繳費的情況下，患者的身份證、醫保卡僅代表資金使用權，并不能完全代表資金和住院醫療票據的歸屬權，這也是線上預交金管理的難點痛點。

3電子醫療票據對預交金管理提出更高的要求

2019年8月1日，《財政部關于全面推行醫療收費電子票據管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號）決定，全面推行醫療收費電子票據管理改革，要求“各地區在充分總結財政電子票據改革試點經驗的基礎上，在2020年底前全面推行醫療收費電子票據管理改革，推廣運用醫療收費電子票據”。醫療電子票據作為財政電子票據的重要分類票據，目前已在四川、深圳、浙江等地試點成功并逐步推廣應用。醫院直連或者間連財政電子票據管理平臺，申領票據，收費開票，實現了開票的電子化操作。財務管理人員通過電子票據的申領、發放、核銷及使用等操作,跟蹤每張票據的流轉,實現閉環管理，提高工作效率。依托電子票據系統，病人住院流程得到優化，形成了依托第三方支付工具的線上預交金繳納、線上出院結算出具電子醫療票據、余款原路退回的線上業務閉環。以某三甲醫院一站式結算方案為例，患者入院憑HIS開具的電子入院證，線上辦理入院手續，結合電子社保卡和刷臉認證技術登記醫保信息；住院期間可線上繳納住院費用，出院時開具電子發票并推送住院電子清單，完成線上結算，形成完整閉環。可見，如何實現住院預交金的線上流轉，以及確保電子票據的唯一性、流轉過程的可追溯性，是住院預交金線上閉環管理的關鍵。

4區塊鏈技術下預交金電子票據流轉的解決方案

區塊鏈是分布式數據存儲、點對點傳輸、共識機制、加密算法等計算機技術的新型應用模式。區塊鏈技術（BlockChainTechonology）是一種使用去中心化共識機制維護一個完整的、分布式的、不可篡改的賬本數據庫的技術，能夠讓區塊鏈的參與者在無需建立信任關系的前提下實現一個統一的賬本系統。將區塊鏈技術應用在金融行業中，能夠省去第三方中介環節，實現點對點的直接對接，從而在大大降低成本的同時，快速完成交易支付。區塊鏈具有去中心化、防篡改、匿名性、公開可驗證、可溯源、代碼開源等特點。區塊鏈技術為住院預交金電子票據的轉讓及流轉提供了解決方案，實現電子票據的線上流轉，即入院、繳費、出院結算的線上閉環管理。在住院繳費后，預交金電子票據作為鏈上資產引入，由患者或持票人持有。在電子票據流轉過程中，借助區塊鏈技術，通過票據資產轉移，收據作為持有者（錢包）的資產。當持有者發起票據轉移后，資產就歸屬下一持有者。這樣保證了資產在系統內不會重復，不會兩人或多人同時持有，也不會職責不清。因為發送者無法抵賴，其他人無法篡改。在線上辦理出院結算過程中，發起人通過票據資產的轉移，必須收集所有電子預交金的鏈上資產。鏈上資產的轉移代表線上結算權利的轉移，為確保線上結算發起人的唯一性帶來可靠依據。同一患者可以方便地將多個預交金繳款人手中的預交金憑證進行歸集，由最后的持票人獲得醫院退還的預付款和最終結算的電子票據。

5區塊鏈技術下預交金電子化管理平臺的搭建

醫院搭建預交金電子化管理平臺時，考慮到當前醫院維護能力及未來大型區塊鏈的需求，采用區塊鏈技術模擬實現，并不建立和部署分布式的區塊鏈運行平臺。平臺采用REST微服務和其他應用系統交互。在平臺上，預交金持票人和平臺控制者分別設置區塊鏈用戶賬戶。預交金憑證在持票人之間自由流轉，最后核銷轉移到平臺控制者。為滿足撤銷和回退功能，平臺針對電子憑證的流轉和核銷也實現反向功能。為了管理方便，平臺對電子憑證進行強制核銷功能。繳款后，平臺提示繳款人手機微信掃描二維碼，繳款憑證就實現上鏈管理。繳款人、患者和平臺均可查詢到預付款記錄，但只有繳款人有權對電子憑證在平臺上進行流轉控制。繳款人可以將自己持有的預交金收據，按憑證張數自由轉讓給其他注冊到平臺上的實體繳款人。預交金憑證持證人在申請開具電子票據后，醫院將電子票據開給持證人；持證人申請退款，醫院審核后退款給持證人，同時收回持證人持有的預交金收據。為兼容當前系統，并考慮用戶的使用習慣，平臺設計盡量減少對系統的更改。當前HIS的預交金憑證記錄表不做更改，只提供憑證是否上鏈標志。上鏈的預交金憑證，其憑證狀態的轉移，調用平臺提供的微服務修改和查詢憑證的當前狀態。

6結語

基于區塊鏈技術的住院預交金票據流轉，利用區塊鏈技術的高安全性、無法篡改、公開透明等特點，可以解決電子票據線上流轉的權益歸屬、權益追溯問題，實現線上線下的閉環管理。隨著科技的不斷發展創新,未來還將有更多適用于醫療行業的金融科技產品得到廣泛運用。預交金管理作為醫院財務管理的重要環節和內容,其工作思路和方法也應與時俱進,以“患者便捷高效、資金信息安全”為管理目標,確保醫院的社會效益與經濟效益共同提升。

作者:趙昕昱 操禮慶 劉明濤 葛書江 王涓 單位:中國科學技術大學附屬第一醫院