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摘要：航空裝備的使用環境，決定了其質量安全的重要性。在航空裝備修理過程中，由于手工作業占有極高的比重，發生人為差錯問題的概率較高。據統計，2000以來，人為差錯在航空裝備修理責任問題數量占比中達到了65%，是最不可控的因素。開展人為差錯研究對于提升航空裝備修理質量具有十分重要的現實意義。本文通過結合Reason理論模型對航空裝備修理中的人為差錯進行分析，為制定有效的預防措施提供依據。

關鍵詞：航空裝備修理；人為差錯；Reason模型

人的大腦具有即使是最先進的計算機都無法比擬的性能，它有能力在不確定的情況下做出決策，或適應不可預知的環境，但在認知、態度、激勵以及生理、心理等諸多因素影響下，會產生錯誤的判斷。修理人員作為航空裝備修理質量管理體系中的一員，是在組織的管理、監督下完成具體工作，當出現人為差錯時，我們不能將關注點集中在一線修理人員上，還要深層次查找組織管理中的缺陷，弄清楚各要素之間的相互影響，采取有效的針對性措施，才能有效解決航空裝備修理中的人為差錯問題。

1Reason理論模型

1990年，英國曼徹斯特大學教授JamesReason在吸納海因里希、舒赫曼、菲倫澤、伯德、愛德華茲、拉斯穆森等學者相關理論的基礎上，在其《人為差錯》著作中提出了系統的調查方法“瑞士奶酪”模型—Reason模型，將人為差錯歸結為現行失效和潛在失效的結合，現行失效是指導致問題發生的直接原因，通常由一線人員所為。潛在失效是指問題發生之前所采取的措施或所做的決定，通常產生于決策者和管理層。人為差錯就像一個不間斷的光源，剛好透過不安全行為、不安全行為的前提、不安全的監督、組織因素四個層次上的“奶酪孔”時，導致問題發生，見圖1。

2人為差錯問題分析框架

Reason模型是一個抽象的理論，沒有明確指出奶酪中的孔洞到底是什么，也沒有說明事故調查時如何查找這些孔洞。為了將Reason理論模型應用到航空裝備修理人為差錯問題分析中，我們結合實際工作情況，建立人為差錯問題分析框架，將不安全的監督和組織因素兩項傾向于管理的層面進行合并。同時，將硬件、軟件、人員協作和環境，融入到分析框架中，見圖2。

2.1不安全行為

人的不安全行為分為兩類：差錯和違規，見圖3。2.1.1差錯差錯是指無意的行為，分為感知差錯、記憶差錯、決策差錯與技能差錯四種類型。①感知差錯是指修理人員在接收信息時出現差錯。比如，聽錯信息，把“收放”聽成了“收上”；看錯信息，將“白色”看成了“無色”；失去方位感，將“向上”認為“向下”。②記憶差錯是指修理人員對接收的信息的記憶能力出現下降。比如，遺漏信息，本應打8個開口銷保險，卻打了6個；忘記信息，本應關閉設備開關，卻將工作遺忘。③決策差錯是指修理人員選擇程序/方案時、解決問題時出現的差錯。比如，本應選擇使用A程序，卻錯誤使用了B程序；突然面對從未遇到過的問題，做出錯誤的處置。④技能差錯是指修理人員執行任務響應時出現的差錯，體現在理論知識和操作技能上存在不足。比如，對一件渦輪泵上的固定螺母進行保險時，因操作技能有欠缺，導致保險片夾爪未與螺母完全貼合，保險失效。2.1.2違規違規是指修理人員違反規章制度、技術標準、工藝文件等一切行為，分為習慣性違規和偶然性違規。①習慣性違規是指修理人員自認為一切盡在掌握之中，沒有意識到違反規定會導致后果，這類問題通常得到管理部門的寬容，明知不對，但是習以為常，許多人都這樣做。比如，人員長期不執行工具三清點制度，管理人員對這種違規采取寬容態度，最終導致工具丟失。②偶然性違規常常發生于特定情景之下，是一類孤立行為，并非修理人員的典型行為模式。比如，附件車間因生產急需提前向物資器材保管員申領密封圈，但后續未補報器材申領單，庫房保管員未做上賬登記，導致賬物不符。

2.2不安全行為的前提

不安全行為不會無緣無故發生，通常存在導致不安全行為的主、客觀條件。包括人員個人狀況不佳，硬件、軟件、環境、人員配合不適宜，見圖4。2.2.1個人狀況不佳個人狀況不佳包括：修理人員的個體局限、精神狀態差、生理狀態差。①個體局限是指修理人員缺乏應具備的職業素質，身體或心智不能達到要求，不適宜相關工作。比如，因身體客觀原因行動受限，力量不夠、視覺、聽覺功能受限、反應遲鈍等。②精神狀態差是指修理人員注意力分散、經驗主義、過于自信、工作壓力、心里煩躁、精神疲勞等。③生理狀態差是指修理人員不正常的生理狀態。比如，疾病、藥物、飲酒、身體疲勞、缺乏睡眠等。2.2.2硬件不適宜硬件不適宜包括修理人員使用的工裝設備、計量器具等不滿足要求。比如，單位配發給修理人員的電烙鐵最高溫度達到310℃，超出工藝要求的200℃，導致焊接時將開關焊化。2.2.3軟件不適宜軟件不適宜包括規章制度、工藝規程、檢查單、計算機運行程序等存在不足。比如，工藝規程不完善，只規定了檢查結果，但未明確具體檢查步驟、檢查方法，修理人員無法按工藝要求進行操作，導致問題發生。2.2.4環境不適宜環境不適宜包括修理人員工作場所的溫度、濕度、噪音、照明、通風、空間等不滿足要求。比如，總裝車間附件存放間有溫、濕度控制要求，但存放間沒有配置溫、濕度調節設備，環境條件達不到要求。2.2.5人員配合不適宜人員配合不適宜包括班組成員之間、上下工序之間的溝通不暢，分工配合不好，交叉檢查不足等。比如，外翼分解工作需要由6人配合完成，但班組只留下一名人員在缺少指揮、缺少人員協助觀察的情況下，獨自將架車托架升至下翼面，后因視線受阻，未能發現上升的架車托架與處于撐開狀態的護板相碰，造成護板損傷。

2.3管理失效

管理人員的決策錯誤直接影響操作人員的狀態與行為，管理失效也是最容易被忽視的一級，管理失效是導致差錯的根源，在對事故或事件調查時需要予以特別關注。主要包括：組織氛圍、資源管理、組織架構、運行過程、監督檢查五個方面，見圖5。2.3.1組織氛圍組織氛圍一般指組織中盛行的風氣，它反映組織倡導什么、反對什么，特別是組織的潛規則是什么，體現組織的行為規范和思維方式。比如，員工看待安全與效率的角度和方式，對待違章的態度，對組織愿景的認可度，員工的安全意識、滿意度、公平感等。2.3.2資源管理資源管理包括人力資源、財力資源和物力資源。人力資源包括修理人員的選拔、招募、淘汰、教育、培養、配置等。比如，修理人員的數量是否滿足生產的需求；財力資源包括修理人員的薪酬結構、福利待遇、資金的投入程度；物力資源包括設施設備的購置、完好性等。2.3.3組織架構組織架構包括組織機構、管理層次的設置。比如，組織機構設置是否完善，是否設置獨立的檢查部門，各部門職責劃分是否清楚，不同管理層次的授權是否合理，不同崗位人員的責任分配是否明確等。2.3.4運行過程運行過程管理包括生產節奏控制、人員承修任務安排、激勵手段等。比如，當組織人員提高生產節奏并超出了修理人員的能力范圍時，修理人員就可能試圖打破工作程序，省略操作步驟或跳過檢查工序，導致問題發生。2.3.5監督檢查監督檢查指對問題的糾治，包括未按要求開展監督檢查、未糾正不恰當的行為、未采取糾正措施、未糾正文件錯誤、未向高層報告不安全趨勢、沒有及時調查不安全事件、反饋信息等。比如，班組成員不按要求安裝口蓋、私存螺釘的現象長期存在，但單位管理人員未進行及時的糾正，導致螺釘被落在裝備上。

3人為差錯問題分析框架的應用

通過結合分析框架，對人為差錯問題進行分析，尋找組織管理各個層級上存在的漏洞，案例分析如下：

3.1問題描述

2021年4月7日，調試人員對裝備進行試車檢查時發現，前座艙排氣溫度表不指示。進一步檢查發現，發動機排氣溫度集線盒中，1號排氣溫度熱電偶第二組1、2號接線片標號顛倒，3號排氣溫度熱電偶第一組5、6號接線片標號顛倒，4號排氣溫度熱電偶第一組7、8號接線片標號顛倒。

3.2問題分析

3.2.1修理人員的不安全行為技能差錯。該裝備熱電偶為固定換新項，每臺發動機上共有4個熱電偶，單個熱電偶偶頭內實際上內部包含了2根熱電偶，且每根熱電偶均引出長度相差50mm的2根接線，為了保證熱電偶安裝在發動機安裝后，其全部接線能夠連接至裝備31框右側集線盒處，需按照熱電偶安裝位置，制作相應長度的延長電纜與每個熱電偶中的4根長短接線端進行組合，并制作銃印有1至8號標號的接線片，焊接于制作的電纜上，以區分導線從屬于哪根熱電偶。現場要求修理人員演示接線片焊接操作時，存在涂抹焊錫過多，接線片標號被遮擋的情況。該型熱電偶，是由鎳鈷—鎳鋁2種不同材質導體所組成的閉合回路，每組熱電偶引出的接線存在正負極之分。而調查時，據該名人員自述，進行該機熱電偶電纜制作時，并不知道熱電偶接線有正負極之分，而是認為熱電偶內部是熱敏電阻，沒有正負極之分。3.2.2不安全行為的前提條件精神狀態差。當修理人員發現焊接片原有號碼被遮擋后，未拆開電纜防波套，對每組導線的接線順序進行測量，而是過于自信，憑記憶按照先前連接導線時的排列順序，重新銃印了接線片標號，忽略了導線在未固定的情況下，可能在防波套內發生纏擰，從而使2個接線片位置發生改變的可能性，造成發動機熱電偶中的8組接線片，有3組接線片標號相互顛倒。工藝要求不完善。選取裝備進廠時配套的熱電偶進行試驗，在電纜制作完成的情況下，可以通過對熱電偶外部施加一定溫度，使用三用表測量接線片之間極性的方式，檢查熱電偶接線連接正確性，而修理工藝規程中，并無完工后的產品性能檢查方法，僅要求對完工產品，在接線正負極之間進行電阻值和絕緣阻值測量。3.2.3管理的失效監督檢查不到位。該型熱電偶式傳感器為該名人員新增修理項目，發生問題的產品為該修理人員完成的第2架修理任務，尚未取得該產品崗位資格授權，仍處于跟學期內。修理人員操作技能有欠缺，改變工步進行操作的行為，在帶教過程中都可以被及時發現。但其帶教師父，疏于對人員修理過程進行把控，僅對完工后的產品進行檢查把關。人力資源管理不到位。隨著新機修理任務的增加，車間增項修理人員的數量也在不斷增加，車間的培訓管理工作不到位，未對新增項人員開展針對性的理論知識和實操技能培訓，也未對增項人員的能力進行評估，埋下了隱患。根據分析結果，可以看出導致接線片標號錯誤的事件鏈。管理的失效：帶教師父監督檢查不到位，未對修理人員的操作過程進行把控，僅對完工后的產品進行檢查把關；車間人力資源管理不到位，未對新增項人員開展針對性的培訓及能力評估。不安全行為的前提條件：修理人員過于自信，發現原有號碼被遮擋后，未拆開電纜防波套，對每組導線的接線順序進行測量確認；工藝文件不完善，工藝規程中未規定焊接后的檢查方法。不安全行為：操作者知識、技能不足，導致接線片標號錯誤。

4人為差錯統計分析

如果只從一起問題的調查分析結果來看組織/系統缺陷，可能存在局限性和偶然性。將所有按照分析框架調查的結果匯集起來，進行統計、分類，就可以客觀地把握系統存在的影響質量安全的潛在問題，為制定針對性措施提供依據，避免問題重復發生，見表15結論分析框架系統全面，能夠涵蓋航空裝備修理過程中涉及的所有缺陷，同時，分析框架具備系統診斷功能，將關注點由以往的“發生了什么”轉變為“為什么發生”，進而準確查找出組織管理系統中存在的問題。通過對組織管理系統進行持續完善，達到減少人為差錯數量和降低人為差錯造成后果的目的。

參考文獻：

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[4]南波.人為差錯在空中交通管制中的影響及其預防措施[J].科技創新導報，2014.

作者：池江濤 李響 方寶良 單位：大連長豐實業總公司