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【摘要】目的探討小兒感染科護理記錄存在問題并提出對策。方法本院護理部組成護理記錄質控小組，按照20020816起實施的《遼寧省護理病歷書寫要求及質量標準》的規定，逐一進行檢查。結果1880份護理病歷中發現118份存在問題，不合格率為6.20%，其中護理記錄與醫療記錄不符的10份(8.40%);護理記錄不及時、缺乏連貫性的17份(14.40%);描述不準確、主觀描述現象的61份(51.60%);錯字、字跡潦草、簡化藥名10份(8.40%)。體溫單填寫項目不全、溫脈筆更換不及時20份(16.90%)。結論護理記錄書寫問題嚴重，應加強管理。

【關鍵詞】護理記錄;感染;臨床護理研究;兒童

護理記錄是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分[1]。為了使護理記錄達到客觀、真實、準確、及時、完整的目標，并且具有法律意義，根據《遼寧省護理病歷書寫要求及質量標準》，本院護理部針對小兒感染科護理記錄存在問題進行原因分析并提出對策，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料隨機抽取本院200801～12小兒感染科歸檔護理病歷1880份，檢評內容包括體溫單記錄、長期醫囑執行記錄、臨時醫囑執行記錄、危重護理記錄、一般護理記錄等進行質量評價。

1.2方法護理部組成護理記錄質控小組，按照20020816起實施的《遼寧省護理病歷書寫要求及質量標準》的規定，逐一進行檢查。

2結果

1880份護理病歷中發現118份(6.20%)存在問題，其中護理記錄與醫療記錄不符的10份(8.40%);護理記錄不及時、缺乏連貫性的17份(14.40%);描述不準確、主觀描述現象的61份(51.60%);錯字、字跡潦草、簡化藥名10份(8.40%)。體溫單填寫項目不全、溫脈筆更換不及時20份(16.90%)。

3討論

3.1原因分析

3.1.1護士的基礎知識不扎實由于本院小兒感染科年輕護士多，入醫院工作不久，在學校學習時掌握的知識不夠牢固，運用不夠靈活，在臨床實踐中對疾病的觀察與護理重點不清楚，書寫的護理記錄重點不突出，內容不準確。護理記錄的完整性欠缺，有的患兒護理記錄中出現有病情記錄卻無處理措施，或有病情記錄及處理措施記錄但無效果觀察記錄等。

3.1.2護士的責任心不強由于小兒感染科收治病種季節性強，病種流行期間患者多，忙于處置，對患者觀察不認真，不夠全面，導致護理記錄與醫療記錄不符，例如：患者主訴與醫生描述不符，只記錄生命體征，缺乏對病情的觀察記錄等情況。

3.1.3語言表達能力較差有的護士不善于將所掌握的患兒信息進行語言總結與梳理，臨床經驗及專業知識有限，對患兒的觀察較為主觀，不夠全面，護理記錄描述不確切，層次混亂，文字使用不嚴謹，醫學術語使用不恰當。

3.1.4傳統的護理習慣致護士證據意識缺乏長期以來的護理傳統，護士習慣處于醫療服務的主導地位。因此在實踐中，護士則更多的考慮如何盡快地去解決影響患兒健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題，對一些可能引發的護理糾紛認識不足[2]。

3.2對策

3.2.1加強業務知識的學習護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導。護士不僅要有醫學方面的知識，而且還要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識，做到準確描述，提高專業理論水平和病情觀察能力?？剖颐啃瞧诮M織學習相關疾病的理論知識，掌握疾病的臨床觀察要點、觀察方法及觀察途徑，提高護士的觀察能力。鼓勵護士參加高等護理教育以及繼續教育，選派護士到上級醫院進修學習，邀請有關專家來院進行輔導等，不斷提高自身素質和業務水平，從根本上增強護理記錄的書寫能力。

3.2.2加強責任心樹立科學嚴謹的工作作風，工作時注意力集中，勤動手，勤動腿，按要求記錄，認真觀察患兒的生命體征、病情變化等并及時、準確記錄。對危重兒的搶救過程記錄要與醫生的記錄相一致，搶救時間具體到分鐘。

3.2.3加強語言基本功訓練組織護理人員學習護理文書書寫規范，并要求其嚴格執行;定期不定期召開病歷書寫討論會，相互交流，取長補短，共同提高;對常見的錯誤進行原因分析，強化正確的書寫內容和格式，對所掌握的患兒病情資料進行綜合分析并注意語言的梳理，不斷提高文字書寫水平。

3.2.4加強護理記錄質量的監控護理部定期檢查護理記錄，檢查結果與護士和護士長績效考核掛鉤。對各項書寫記錄要求當班者自控，護士長每日監控，質控組對每份護理記錄進行認真檢查、批閱，分析書寫中存在的問題并制定對策、及時講評，使之不斷改進與完善。每季度組織護理人員進行護理文書書寫比賽，并給予獎勵。提高其工作積極性，促進護理記錄書寫質量的提高。

3.2.5強化法律意識及自我保護意識每一次護理行為都可能成為有利或不利的證據。而護理記錄則為其每一次操作留下證據，所以應懂得如何運用法律條款進行自我保護[3]。對特殊操作護理部收集了相關規定及資料，制定了規范護理記錄書寫樣例和患者知情同意書并;組織護理人員反復學習《醫療糾紛與防范》，牢固樹立醫療糾紛重在防范的觀念，嚴格遵守法律、法規及各項診療護理規范，提高護理人員對護理記錄的重視程度，使護理人員意識到不認真記錄或漏記均可引起醫療糾紛。通過學習，使護士真正認識到護理記錄的重要性，重視護理記錄的書寫，從而保證護理記錄的質量。

【參考文獻】

[1]李小寒，尚少梅.護理學基礎[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006：351.

[2]張優琴.舉證責任倒置后護士證據意識狀況調查及分析[J].中華護理雜志，2004，39(3)：201203.

[3]蔡紅.護理文書環節質量控制的探討[J].中國衛生質量管理，2008,15(3):4344