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【關鍵詞】骨折隨著人口的老齡化，老年人應急反應遲鈍，自我保護能力差，再加上骨量的減少，骨質疏松性骨折逐年增加，股骨粗隆間骨折也成為老年常見的損傷之一，保守治療各種并發癥及病死率均高，故近年來國內傾向于手術內固定治療。在1996年7月到2007年8月間，筆者應用閉合復位經皮穿針內固定和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折98例，分析了兩種治療方法的優缺點，現報告如下。1臨床資料本組98例中男63例，女35例；年齡65～85歲，平均71.5歲。伴有內科疾病74例，占75.5％；伴有精神疾病，如精神分裂癥、精神發育遲緩的12例。骨折按照Evan分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例。其中采用閉合復位經皮穿針內固定39例，采用動力髖螺釘固定59例。2手術方法2.1閉合復位經皮穿針內固定在X線透視下，用Whitman法使骨折達到或接近解剖復位。局部麻醉，在X線引導下于大轉子下方6～8cm處向股骨頭方向鉆入直徑為3.5mm的骨圓針3～4枚，使針尖位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm，緊貼皮膚剪除皮外的鋼針，針尾埋于闊筋膜下，無菌敷料包扎。平均時間為30min(30～40min)，平均出血30mL。術后患肢外展輕度內旋位皮牽引或穿防旋“丁”字鞋1個月，術后次日開始練習股四頭肌收縮及稍屈膝屈髖活動，1.5個月扶雙拐下床患足不負重練習，根據骨折愈合情況6個月后逐漸負重行走，10～16個月骨折堅強愈合后去除鋼針。2.2動力髖螺釘內固定平臥位，采用硬膜外麻醉，患側墊高，取髖關節外側切口，暴露股骨基底部及肌骨干上部，先牽引下肢，直視下復位后再依次打入導針擴孔置入135°動力髖螺釘及鋼板，使鋼板和股骨緊密相貼，再上緊螺釘，小粗隆盡量復位，必要時可用拉力螺釘復位并固定。平均手術時間為60min(45～90min)，平均出血250mL(150～600mL)，有5例病人輸血400mL，無手術死亡病例。術后待手術反應消失后即可在床上作患側膝髖關節伸屈活動，并作增強肌力練習，3周后可扶雙拐行走，每月攝片，根據骨折的愈合情況逐步負重行走，對于不穩定的類型需避免過度活動，在愈合后方可負重行走。3治療結果術后隨訪6個月～2年，根據病人的功能恢復與自主癥狀情況，療效可分為優、良、可、差4級［1］。優：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節活動恢復到傷前狀況；良：骨折愈合髖部偶有疼痛，骨關節活動大部分恢復到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度的髖內翻，骨關節活動受限，有時疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛不能下床活動。依此標準對上述兩種手術方法的療效進行比較，見表1。表1兩種手術方法療效比較(例)手術方法優良可差療效優良率(％)動力髖螺釘5044191.5多枚斯氏針2962289.74討論4.1老年人股骨粗隆間骨折的治療中老年患者隨著年齡的增長，骨密度逐漸下降，骨吸收超過骨形成，骨脆性增加，骨皮質變薄應力下降，在輕度外力作用下極易發生骨折。采用保守治療，因長期臥床而發生的肺部感染、褥瘡、泌尿系統感染等并發癥極易危及患者的生命。現多主張對有條件的股骨粗隆間骨折患者盡早采取手術內固定治療［2］。4.2手術的特點老年人常伴有一種或多種內科疾病，合并癥涉及心血管、神經、呼吸、泌尿等多個系統。所以，術前必須充分估計患者對各種術式和固定的耐受性，務必做到創傷小、固定牢、手術時間短，早期進行功能鍛煉及離床活動。這樣可以使患者盡快達到自理，降低并發癥的發生率［3］。4.3兩種內固定的特點與內固定的選擇從表1可以看出，閉合復位經皮穿針內固定和動力髖螺釘相比，動力髖螺釘內固定的患者術后的功能恢復效果相對較好。胥少汀等［4］采用閉合經皮多枚斯氏針內固定治療本病，無一例發生髖內翻。何晉杰等［5］應用此法治療該病41例，均達到骨性愈合，其中3例出現髖內翻畸形。多枚斯氏針具有手術創傷小、時間短，減少感染概率，且內固定操作簡單，不需要太多的設備，醫療費用相對較低，使少數貧困患者有治療的機會，在X線機下能靈活的安排鋼針，對股骨頸的損傷較小，固定相對較牢固，符合BO原則［6］。骨折愈合后在門診局麻下即可拔除內固定，免除了二次手術痛苦，減輕了病人的經濟負擔。但它要求股骨大粗隆外側皮質2/3以上完整才能使用，主要適用于全身情況差，不能耐受較大手術的Ⅰ、Ⅱ型骨折的老年患者，并且為閉合復位滿意者。多枚斯氏針的缺點是手術中不能加壓，骨折愈合相對較慢，固定沒有動力髖牢靠，臥床的時間相對較長，固定針向外脫出松動或釘穿出關節進入盆腔，對骨質疏松的病人往往失敗，建議臨床使用時要注意這些缺點。雖然它是一種比較老的治療方法，但因其手術簡單、療效確實、醫療費用小、住院時間短，對農村、經濟落后地區更易為患者接受，可作為老年股骨粗髖間骨折的一種補充治療措施。動力髖螺釘是AO/ASIF組織專門為股骨轉子間骨折而設計的一種內固定物［7］。近端為松質骨螺紋釘，遠端有滑動槽，通過髖內拉力螺釘的滑動加壓作用和有側方套筒鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，能有效的防止髖內翻，并使粗隆間骨折具有可靠的支架。此釘有加壓和滑動的雙重功能，避免了釘尖冒出股骨頭的風險。汪利合等［8］采用動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折36例，經臨床驗證認為，其閉合復位、有限切開內固定的治療方法在牢固內固定的同時，盡可能減少了對骨折部位血循環的破壞，有利于骨折愈合，其釘板結構符合髖部生物力學的要求，具有動力加壓、靜力加壓和張力加壓作用，達到堅強內固定的目的，并可避免和減少并發癥的發生。由于動力髖螺釘放置于股骨的外側，它對大粗隆外側骨皮質的相對完整性有較高的要求，若粗隆外側皮質的進針點粉碎(Ⅳ型)，我們認為不適宜用動力髖螺釘。其缺點主要有：材料價格較貴；釘的置入角度必須與鋼板套筒一致，否則復位或固定不良；有大粗隆處骨折的不能使用；除非技術熟練否則應有放射監護；愈合后的粗隆間骨折取出內固定后易發生自發性非創性股骨頸骨折；手術須廣泛剝離，創傷大，失血量多，操作比較復雜，時間長，年老病人不易接受。老年股骨粗隆間骨折內固定治療中，首先要考慮的是骨折端的穩定性與固定方式及材料的選擇，同時也要考慮病人狀態及手術創傷對病人的影響，能用簡單手術達到治療目的的就不要選用復雜手術。在基層醫院還要考慮到技術條件、手術條件及病人經濟條件等問題才能做出最終的手術方案。通過本組資料分析我們認為，兩種內固定各有其特點，只要選擇得當，做好充分的術前準備，對老年股骨粗隆間骨折，早期進行閉合經皮穿針內固定和動力髖螺釘治療均能達到滿意療效。【參考文獻】［1］董紀元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(8)：476479.［2］KitamuraS，HasegawaY，SuzukiS，etal.FunctiongaloutcomeafterhipfractureinJapan［J］.ClinOrthopRelatRes，1998，(348)：2936.［3］KenzoraJE，McCarthyRE，LowellJD，etal.Hipfracturemortality：Relationtoage，treatment，preoperativeillness，timeofsurgery，andcomplication［J］.ClinOrthopRelatRes，1984，(186)：4546.［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.北京：人民軍醫出版社，1999：677.［5］何晉杰，孫兆長，丁絢呂，等.閉合復位經皮穿針內固定治療老年髖部骨折438例報告［J］.中醫正骨，1999，11(1)：42.［6］王亦璁.BO與AO的不同之處［J］.骨與關節損傷雜志，2002，17(1)：35.［7］ReguzzoniP，WinquistR.Thedynamichipscrewimplantsystem［M］.Newyork：Berlinheideberg，1885：297.［8］汪利合，張殿英，李慧英.動力髖治療轉子間骨折臨床觀察［J］.中醫正骨，2002，14(1)：1920.