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【摘要】目的探討以生物學內固定及間接復位技術為基礎，微創非擴髓交鎖髓內釘治療合并多發傷脛腓骨骨折的臨床療效。方法應用微創髓內釘固定技術治療脛腓骨骨折52例。依據AO脛骨干分型，A型6例，B型31例，C型15例。結果49例獲得隨訪，3個月內膝、踝關節功能恢復正常，6個月內骨折全部愈合。2例開放性骨折患者術后發生輕度感染。結論微創髓內釘固定治療脛腓骨骨折符合生物學固定的原則，創傷小、并發癥少、骨折愈合率高，臨床療效滿意，尤其適用于合并多發傷的脛腓骨骨折。【關鍵詞】微創；脛腓骨骨折；骨折固定術近年來，隨著生物力學研究的逐步深入，骨干骨折的治療從堅強內固定模式轉移到生物內固定模式，也就是不再強調骨折堅強固定及骨片間加壓，而是力求間接復位，恢復骨干長度、軸線及旋轉對位，提供相對穩定的固定方式，其核心是保護骨折端局部的血供，為骨折愈合提供良好的生物學環境。為此，我科近年來收治的52例合并多發傷的脛腓骨骨折患者，經采用微創交鎖髓內釘固定技術進行治療后取得了良好的效果，現分析如下。1資料與方法1.1一般資料本組52例，男37例，女15例；年齡18～68歲，平均34.8歲。致傷原因：交通事故傷39例，墜落傷8例，其他傷5例。其中脛腓骨雙骨折47例，脛骨單骨折5例。雙側脛骨骨折4例(4例雙側脛腓骨骨折者算作4例)，開放性骨折26例(依據Gustilo［1］分度Ⅰ度12例，Ⅱ度14例)。合并傷：合并顱腦及胸部外傷28例，顱腦及腹部閉合性損傷17例，其他部位骨折及軟組織損傷7例。創傷嚴重度評分：ISS小于16分7例，ISS大于25分14例，在兩者之間的31例。骨折分型根據AO骨折分型法，A型6例，B型31例，C型15例。1.2治療方法本組均為多發傷，絕大多數選用全麻，少數采用連硬或臀部神經阻滯麻醉。開放傷口均一期清創閉合，待合并傷手術或多發傷病情后擇期行骨折內固定術，手術時間一般在傷后3～14d。手術均使用不擴髓交鎖髓內釘在閉合復位(絕大多數手法復位，少數在C臂透視機引導下)情況下順行穿入髓內釘，利用導向裝置Ⅰ期靜力鎖定，腓骨骨折未予固定。術后即可行鄰近關節的主動活動，3～5d可視局部傷口情況部分負重(重量20kg左右)。2結果本組52例中3例失訪，余49例于術后1～1.5個月來院復查，了解臨床癥狀、關節活動度，絕大多數術后1個月膝關節功能恢復至正常的95％左右、踝關節功能恢復到85％左右，術后3個月關節活動度恢復正常；平均6個月左右X線顯示有成熟骨痂通過骨折線，患者可完全負重。2例開放骨折患者術后傷口輕度感染，經抗炎及局部換藥后痊愈，4例開放傷口局部術后出現皮膚紅腫，經抗生素使用及局部酒精外敷后消退。所有病例無延遲愈合、畸形愈合，未發生術后鎖釘折斷及髓內彎曲等情況。3討論傳統的骨折治療原則是基于骨骼的解剖重建及堅強內固定以保證骨折斷端的絕對穩定，從而達到骨折的一期愈合。然而，此方法需要比較廣泛的剝離骨膜及軟組織，使骨折局部本以損傷的血液供應遭到進一步破壞，有時甚至喪失血供，不僅不利于骨折愈合，而且還增加了感染的機會及其他術后并發癥的發生率，與骨折治療的最終目的相去甚遠。近年來，隨著對骨折治療觀念的轉變——堅強內固定向生物學內固定轉變，認識到合理的骨折治療除了維持骨折端機械穩定外，還應充分重視骨折局部軟組織血運的保護，促使有活力的骨塊與骨干以及骨折斷端的迅速連接，以期達到骨折穩定與局部軟組織完整之間的一種平衡，也就是達到生物學接骨術的要求。由此，許多學者［2～5］提出通過間接復位技術—微創技術來治療創傷骨折，即手術時只需在遠離骨折部位的皮膚上切開一小口，通過開孔器在正確部位開孔，通過間接閉合復位將髓內釘順行穿入髓腔，利用導向裝置進行靜力鎖定。這樣既不切開骨折處的皮膚及軟組織，又不用剝離骨膜，更不用破壞髓腔的微循環，最大程度地保護骨折斷端及周圍組織的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境。另外，髓內針固定屬非堅強內固定，它既可使骨折獲得較好的對位、對線，又可在術后早期功能鍛煉的同時骨折斷端間有微小活動，使骨折端不斷產生軸向應力刺激，為骨折愈合提供了最佳生物力學環境，加速骨折早期愈合［6］。本組52例應用上述微創技術治療，除失訪的3例外，余49例如期骨性愈合，無延遲愈合及骨不連等并發癥發生，獲得滿意的臨床效果。盡管本組無延遲愈合及骨不連發生，仍不能說明經微創技術治療就不發生上述并發癥，只是我們覺得在臨床實踐中，對合并多發損傷的脛腓骨骨折采用微創手術尤其必要。原因是多發創傷病人病情危重，開放傷口多，抵抗力下降，感染發生率高及愈合能力低下，采用微創手術治療脛腓骨骨折需要時間短(一般45min左右)，對患者打擊小，避免骨折斷端及周圍組織血供的再破壞，方便護理，更重要的是有利于骨折的愈合，降低感染及并發癥的發生率。【參考文獻】［1］GustiloRB，MednozaRM，WilliamsDN.Problemsinthemanagementoftypeopenfracture：AnewclassificationoftypeⅢopenfracture［J］.Trauma，1984，24(8)：742746.［2］PerrenSM.Evolutionoftheinternalfixationoflongbonefractures.Thescientificbasisofbololgicalinternalfixation：choosinganewbalancebetweenstabilityandbiology［J］.JBoneJointSurg(Br)，2002，84(8)：10931110.［3］KrettekC，GerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibialfractures［J］.Injury，2001，32(11)：413.［4］CollingeC，SandersR，DipasqualeT.Treatmentofcomplextibialperiarticularfracturesusingpercutanelus［J］.ClinOrthop，2000(375)：6977.［5］榮國威，姜春巖.骨折治療的現狀與進展［J］.中華創傷骨科雜志，2001，7(3)：161165.［6］WallaceAL，DraperERC，StrachenID，etal.ThervascularresponsdtomicromovementinexperimentalfractureMicromovementinOrthopaedics［M］.London：UniversityofOxford，1992：4044.