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摘要:自1994～1999年共收治創傷后骨筋膜室綜合征83例。早期行筋膜室切開減壓是治療骨筋膜室綜合征時采取的重要手段。文中重點闡述了應用新的醫學護理模式后，針對83例患者的個體發展情況進行動態的護理監護，重視和加強術后功能鍛煉指導，是提高療效的關鍵。

KeywordsOsteofascialcompartmentsyndromeFunctionalexerciseDynamicnursing

骨筋膜室綜合征是肢體骨筋膜間隔區肌肉、神經、血管等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期綜合征，是臨床常見且較嚴重的創傷并發癥。本病的發生與筋膜間隔縮小和間隔區內容積增加密切相關。我院收治的83例骨筋膜室綜合征，除12例爆炸傷因就醫延遲造成截肢外，其余71例均表現有明顯的間隔區腫脹和不同程度的被動牽拉痛，其中感覺兩點分辨力障礙的有54例(占76.05%)，動脈搏動較健側減弱的有42例(占59.15%)。多年來本病的護理工作一直倍受關注，我院根據患者臨床表現的個體差異，采取了相應的動態護理監護措施?，F報告如下。

1臨床資料

本組83例，男62例，女21例，年齡14～68歲，平均46.74歲。致病原因：車禍56例，機械傷11例，爆炸傷16例。單純軟組織損傷11例，合并骨折72例。致病部位：小腿32例(脛腓骨骨折28例)，前臂21例(尺橈骨骨折20例)，大腿14例(股骨干骨折11例)，脛骨平臺骨折9例，足7例。全部病例經確診后，行筋膜切開減壓術61例，截肢術12例，非手術治療10例。其中皮膚行初期縫合13例，延期植皮縫合48例。肢體功能恢復正常69例，功能部分喪失2例，功能全部喪失12例。

2方法

2.1術前動態監護

(1)骨筋膜室綜合征早期，多以局部明顯的間隔區腫脹和不同程度的被動牽拉痛為主要表現。在護理監護過程中，有71例病人表現為創傷后肢體持續性劇烈疼痛，且進行性加重。尤其當指(趾)呈屈曲狀態，被動牽拉指(趾)時，可引起不可忍受的疼痛。護理中要會鑒別是原發傷引起的疼痛，還是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通過復位和固定使疼痛逐漸減輕，而后者則表現為受累肌肉被動牽拉痛或肢體遠端痛，多表現為靜止時仍存在疼痛。當本征晚期缺血嚴重，神經功能喪失后，感覺消失，無疼痛感時，提示有病情加重的可能，更應加強監護。護士準確及時記錄疼痛發生的時間和程度，是為臨床醫師提供參考資料的重要依據。

(2)觀察和監測遠端脈搏及毛細血管充盈時間。受累間隔內肌力減弱、組織腫脹，都會使動脈與皮膚距離增大，脈搏相對減弱。若脈搏真正消失，則可能是血管損傷或晚期骨筋膜室綜合征致動脈閉塞。根據本征患者的不同表現，其中感覺兩點分辨力障礙的有54例(占76.05%)，動脈搏動較健側減弱的有42例(占59.15%)。其中24例患者遠端動脈搏動雖然存在，指(趾)毛細血管充盈時間仍屬正常，而肌肉已發生缺血壞死，體溫有上升趨勢，報告醫師后立即行切開清創、減壓術。故肢體遠端動脈搏動雖然存在，并不是安全的指標，應結合其他臨床表現進行觀察，綜合分析。護士此時的臨床經驗尤為重要，因為病情的細微變化若不能及時發現，就會延誤病情。由于我院護士對骨筋膜室綜合征長期保持敏感，尚未發生危及生命的嚴重后果。［1］

(3)完善各項術前檢查和化驗。入院后常規記錄各項血、尿標本的檢驗時間和結果，以備隨時與病情發展情況進行對比。因本征除肢體損傷嚴重外，亦可引起全身的創傷反映，其中12例因缺血時間超過12～36h，出現肌肉廣泛壞死和神經功能障礙。9例血中可見肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉氨酶均上升，尿中出現肌球蛋白、尿隱血陽性。3例嚴重者出現早期休克、酸中毒、腎功能改變征象，立即行截肢處理后，病情得到有效控制。故注意密切觀察生命體征變化，及時記錄病情動態細微變化出現的時間，并及時報告醫師，及早發現，及早處理。對于12例截肢者，做好心理護理，細心做好解釋工作。隨著現代護理人員素質的不斷提高，溝通和善意的解釋截肢手術的必要性，是保證患者以最佳的身心狀態接受治療的前提。

2.2術后護理

(1)對于骨筋膜室綜合征的患者，多為徹底減壓術。在行筋膜切開減壓術治療的61例中，皮膚行初期縫合13例，其余48例行切開復位后，需延期植皮縫合。其深筋膜保持開放，切口內留置負壓引流管，且傷口滲液較多。護士配合主管醫師除傷口每日換藥1次，及時清除壞死組織外，注意抬高患肢。保護患肢傷口，密切觀察傷口分泌物的性質、量及顏色。并定期檢測體溫每日4次，記錄血常規、尿常規、傷口分泌物培養及藥物敏感實驗結果。注意藥物配伍禁忌，合理使用抗生素。護士還應觀察動脈搏動和指(趾)端血運、感覺、活動及皮膚溫度。如發現末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術減壓不徹底，應立即通知醫師，及時采取相應措施。避免因延誤治療時機而造成截肢，甚至危及生命。［2］

(2)骨筋膜室綜合征早期，患肢局部組織切開減壓手術處理前，本組83例患者均靜脈應用3～5天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg,1次/日，有利于減輕局部組織水腫。因甘露醇可提高血漿滲透壓，促進細胞內和血管外的液體攝入到血管內，擴充血容量，降低組織壓。與地塞米松合用，能消除因壓力解除灌流恢復而產生的大量氧自由基，短時間內有效阻斷或緩解病變組織脂質過氧化反應引起組織損傷的惡性循環。我院還根據病人個體的具體情況，有57例因傷口滲出過多引起的低蛋白血癥，給予適當的輸血或血漿、白蛋白，護士觀察輸注后的治療效果和不良反映。并根據體重、出入量和個體差異建議主管醫師適當調整入量。［3～5］

(3)做好一般護理工作，確保病室內空氣清新，冬季每日開窗通風3次，并注意患者保暖。夏季除通風并保持23～25℃室溫外，每日用紫外線燈照射20～30min，注意保護眼睛和皮膚。在83例中，有17例在60～68歲，由于術后臥床時間延長，特別注意防止褥瘡、肺部感染等并發癥。

3功能鍛煉指導

3.1保持肢體功能位

本組患者在入院后首先指導其保持肢體正確的功能位，最大限度地避免發生畸形，影響以后的功能。例如：在12例截肢病例中，其中下肢截肢6例，注意將其殘端保持在伸直位，否則可因屈髖肌的牽拉而出現屈髖畸形，將嚴重影響安裝假肢。各肢體功能位分別為①股骨干骨折：保持髖關節前屈15～20度，外展10～20度，外旋5～10度，呈外展中立位。②脛腓骨骨折：保持肢體患肢抬高過心臟，踝關節趾屈5～10度。③脛骨平臺骨折：保持膝關節屈曲5度或伸直0度。④前臂骨折：保持肘關節屈曲90度或伸直0度。⑤踝關節骨折：趾屈5～10度。

3.2功能鍛煉

功能鍛煉為治療性運動，可以維持及恢復關節功能，預防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥的重要措施。功能鍛煉應在術后第1天就開始進行規律性的指導，主要以主動活動為主，被動活動為輔為原則。開始時，建議患者進行除患肢以外的各關節的任意活動。其目的是促進全身的血液循環、改變局部組織的營養狀況、防止肌肉萎縮。患肢鍛煉方法主要包括：①股四頭肌等長等張收縮：每次50下，3次/日。檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，應不能活動，則股四頭肌堅強有力。②直腿抬高5～10cm，并保持1～5min，3次/日。③負重鍛煉：開始時，踩稱15～20kg,根據骨折愈合情況逐漸增加力量。④牽引鍛煉：從5kg逐漸加至25kg，3次/周。⑤前臂旋轉練習：旋轉是前臂的主要功能，也是評價尺橈骨骨折治療效果的主要依據。根據生物力學力矩的概念，把尺橈關節作為受力點，旋前方肌與支點力臂長，功能鍛煉省力。而旋后方肌與支點力臂短，則功能鍛煉費力。本組21例前臂骨筋膜室綜合征的發生中，有20例為尺橈骨骨折造成。在獲得有效固定后可開始鍛煉。其旋前動作應由前臂的旋前方肌為主動肌，肱二頭肌為輔助肌來完成；旋后動作由旋后肌為主動肌，肱二頭肌為輔助肌來完成。每日量力而行，不可強求。［6，7］

在指導鍛煉的過程中，能主動按照護理要求參與鍛煉的僅為50%，但經細心開導和病友間功能療效對比后參與率達到100%?；颊叱鲈汉?，囑其應繼續堅持患肢功能鍛煉8周以上，并隨診觀察1～2年。

3.3截肢術后殘端訓練

對于本組中12例已經采取截肢術的患者，觀察殘端傷口無發熱、無出血或滲液、無局部紅腫、無劇烈疼痛時，即可進行功能鍛煉。方法包括：①取平臥位，殘端肌肉自然放松，用彈性繃帶每天包扎4次，每次15～20min。并對殘端給予均勻的壓迫，以促進殘端軟組織收縮。②對殘端進行按摩、拍打，每次50下，3次/日。③蹬踩練習：逐漸由軟到硬，每次50下，2次/日。④踩稱練習：取站立位，身體保持平衡，使患肢垂直放在體重稱上，適當將身體重心移向患側。可逐漸由5～30kg。其特點是模擬患肢早日負重，鍛煉殘端承受壓力、重力，為安裝義肢作準備。此外，有4例患者在截肢術后仍感覺患肢幻覺痛，拒絕殘端的鍛煉。此時指導患者，在其感覺患肢仍在的基礎上與健側同時進行肌肉的等長等張收縮，約術后1～3個月患肢幻覺痛可自行消失。

4體會

(1)骨筋膜室綜合征的發生與筋膜間隔縮小和間隔區內容積增加密切相關。但在臨床護理工作中常常對骨折移位輕的、復位的和石膏固定后的患者重視不夠。尤其對大血管損傷，因組織缺血時間過長，引起組織反應性腫脹，導致的骨筋膜室綜合征時，不能及時有效的進行判斷，常常使護理工作變為被動。所以，對可疑病例，如：出現相應筋膜間隙的肌肉收縮痛、運動減弱或相應神經支配區感覺障礙，均應警惕，加強監護。

目前國外已使用間隔測壓法以明確診斷。對于護理工作的完成極大限度的提供了可靠的監護依據。Schwartaz等認為，對懷疑本病者，應監測筋膜內壓，如壓力為4～5.3kPa時應嚴密觀察，壓力＞5.3kPa時則應診斷本病。但由于器械昂貴，使國內使用受到限制。［8］

(2)通過對83例骨筋膜室綜合征患者的護理，使我們認識到，骨筋膜室綜合征除及時地切開減壓治療外，良好的護理是提高療效、改善預后的重要保證，術后護理關系著手術治療效果的成敗。所以，在護理肢體損傷的病人時，除通過以上臨床動態護理監護外，了解本病的病理過程對于護士也極為重要。隨著先進的醫療技術的應用和患者自身對治療效果要求的提高，護士個人的護理風格也應不斷改變。運用現代的整體化護理模式，進行護理評估，根據護理診斷及個體心理、社會、精神差異等，使護士能帶有預見性的對癥實施指導及功能鍛煉是減少本病發生和促進康復的新手段。動態護理的監護過程是體現護士個人素質和療效的標準。我院在完成基礎護理的基礎上，加強和重視患者的個體差異，使每一位參與的護士發揮出個體的，與他人溝通的潛在能力。判斷和分析每一位患者的特點，針對性的實施護理非常重要。

參考文獻

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2，張清元，張景春，李建偉.小腿骨筋膜室綜合征治療體會(附19例臨床報告).實用骨科雜志，1999，5(2)：98-99.

3，袁錫翔，趙文寬，陳杰.中西醫結合療法治療小腿骨筋膜室綜合征.中國骨傷，1999，12(6)：8-9.

4，李康，黎君若，孫曉太.筋膜間隔區綜合征的早期綜合治療.中國骨傷.1999，12(1)：21-22.

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8，WchwartazJR,BrumbackRJ,LakatosR,etal.Acutecompartmentsyndromeofthethigh.JBonejointSurg(Am),1989,71:392.