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分級護理制度是護士實施護理工作的重要依據。我國的分級護理始于1956年,由張開秀、黎秀芳所倡導而成[1]。護理級別分為特級護理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理,特級護理要求最高,Ⅲ級護理要求最低。根據病情輕重緩急,確定不同等級和護理措施。這項制度為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,并在相當長一段時間內對護理水平的保障起到了積極而重要的作用,但隨著護理學科的發展,現代護理理論不斷注入到護理實踐中去,分級護理制度的內容顯得相對陳舊,與臨床實際工作已不相適應,當前,在執行分級護理制度時存在諸多難點,不同程度地影響著臨床護理工作質量。現分析如下,與同行探討。

1分級護理的質量標準

特級護理:安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療及護理措施,及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎護理,嚴防并發癥,確保患者安全。Ⅰ級護理:15~30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療及護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。做好基礎護理,嚴防并發癥,滿足患者身心需要。Ⅱ級護理:每隔1~2h巡視患者1次,觀察病情。按護理常規護理,給予必要的生活及心理協助,滿足患者身心需要。Ⅲ級護理:每日巡視患者2次,觀察病情。按護理常規護理,給予衛生保健指導,督促患者遵守院規,滿足患者身心需要[2]。

2分級護理制度執行中的難點

2.1分級護理內容缺乏針對性,與整體護理不合諧整體護理的理念與方法在我國越來越深入,是突出以人為本的護理模式,從整體護理的角度出發,即使是同一疾病、病情同樣嚴重患者,其護理應該是有個體差異的,護理人員應根據患者個體情況及病情變化實施有針對性的護理,并貫穿住院的整個過程甚至延伸到出院,將心理護理、健康教育、社會支持等不斷注入到護理實踐中,具有很大的靈活性和全面性,使護理工作越來越細致,對患者的服務逐漸具體化。而我國一直延用20世紀50年代的分級護理標準及護理內容,分級護理的落實問題逐漸暴露出來,更顯其局限性,分級護理制強調的是對同一疾病程度的患者提供相同的護理。這樣就出現一方面醫療機構在積極推進整體護理,另一方面又執行原有的分級護理制,并按分級護理制進行護理質量檢查,兩者的交叉重疊,導致對整體護理落實的影響及護士工作時的無所適從[3]。此外,護士根據醫囑的護理級別,按分級護理的內容去完成護理活動,在實施過程中對患者缺乏針對性,過分強調替代式護理,強化患者的角色,患者和家屬習慣被動的接受護理,助長對護理工作的依賴,也不利于功能恢復[4],不能充分體現護理工作的主動性。

2.2護理級別與病情所需不匹配目前,國內幾乎所有醫院患者的護理級別,均是由醫生根據分級護理制度要求、結合患者病情,以醫囑的形式下達,然后護士根據護理等級所對應的臨床護理要求為患者提供相應的護理服務。分級護理制度的內容及相關知識在護理專業基礎護理課程中有詳細的講解,但醫生則較少了解此方面的內容[5],開具的護理級別醫囑與患者病情所需的護理級別不匹配,而分級護理本身又沒有一個相對客觀、具體的分級依據,醫生不能很好地界定特別護理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理[6],往往根據主觀感覺或經驗確定護理級別,隨意性較大。分級護理中病情觀察和和生活護理是護理工作的兩個不同方面。如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強觀察并發癥外,護理上沒有更多的要求,而醫生常常根據病情潛在的危險性開具級別很高的Ⅰ級護理;反之,對實際上護理要求很高而病情又是很穩定的癱瘓等患者,醫生往往開具級別很低的Ⅲ級護理[7]。由于醫護雙方對對護理級別認識存在差異,護士在執行醫囑時就不能根據患者的需求提供護理服務,給護理工作帶來了負面的影響。特別是患者病情突然發生變化,值班醫生意識不到應及時修改護理級別,而引起護理記錄過于簡單,不能為下一步治療及搶救提供準確、有力的證據。

2.3分級護理要求欠缺靈活,造成人力資源浪費衛生部2003年曾調查全國210所醫院,按1978年我國衛生部規定病床與護士之比為1∶0·4的標準進行檢查,護士缺編醫院占93·3%;實際病床與護士之比平均為1∶0·296。如何使有限的護理人力發揮最大的效益,是護理管理者一直探索的課題,而分級護理中過于死板的護理要求浪費了大量的護理人力資源。例如,Ⅰ級護理要求每15~30min巡視1次,實際上,同樣是Ⅰ級護理患者,有的需要嚴密觀察病情,巡視時間還應更短,而有的需要集中整塊時間的護理,不只是蜻蜓點水式的按時巡視。此外,護士每巡視一次是否都需要有記錄,沒有記錄就無法舉證,且不說記錄格式無統一要求,單就目前護士與床位比例低的情況下,護士能否完成如此大量的記錄工作。對護理級別硬性規定巡視時間,在目前護理人力緊張的情況下,值得探討。另一面,醫生對各護理級別的內容及要求掌握不確切,從治療的角度去確定護理級別,造成護理級別的不確定性,護理級別大多未能客觀反映病情變化。畢慧敏等[9]研究調查,醫生下達的護理級別整體向一級護理偏移,而且多數護士認為醫生確定的護理級別與病情不符,這加重了護士的勞動強度。護理分級不合理、護理級別不能隨患者病情變化作出及時調整等均會影響臨床護理排班,造成護理人力資源的浪費。例如,Ⅰ級護理的患者病情好轉后,應當實施Ⅱ級護理,但由于醫囑未及時更改,護士還機械地執行醫囑,這樣就增加護理工作量,浪費護理人力資源。

2.4分級護理不合理和部分操作項目不明確帶來醫療糾紛隨著社會的發展,人們的需求不斷提高,法制觀念逐漸增強,患者及家屬對醫療衛生服務的質量越來越重視。護理分級不當、護理措施實施不到位、患者的護理需求不能得到及時滿足等都會帶來一系列的醫療糾紛。由于分級護理的隨意性和主觀性較大,醫護人員對其界定又存在很大差異,護理糾紛很難避免[10]。如對病情重的患者實施Ⅰ級護理,15~30min觀察病情變化,甚至更短的時間巡視,只有特護才能按質按量完成,有時只能流于形式,這易引起護患矛盾[11];此外,不同護理級別有不同的收費標準,由于護理級別與實際不符,過高或過低均會引起醫療糾紛。從以往的醫療糾紛不難看出,醫囑中的級別護理是薄弱環節,當發生糾紛或訴諸法律時,分級護理制成了由護理行業自身制造的并刺向護理工作者自身的尖利的矛。由于護理人員配置不合理、患者需求不斷變化,分級護理就不能很好的落實,而分級護理又是絕對不可回避的,每一份完整的醫囑必須有護理等級的體現,這一深層的矛盾不能很好的解決,使護理工作在法律面前,在常規檢查中顯得被動,護理工作質量難以保證,努力工作換不來社會的認可,護士身心疲憊,又難以擺脫法律的糾紛,工作積極性受到極大的挫傷[12]。

2.5分級護理不能體現護士勞動價值我區目前護理等級收費標準:Ⅰ級護理5元/24h、Ⅱ級護理4元/24h、Ⅲ級護理2·5元/24h,而我市醫療勞務市場上普通護理用工最低收費標準為2·9元/h。以40張病床的病房Ⅰ級護理10人、Ⅱ級護理20人、Ⅲ級護理10人為例計算該病區24h護理收費=10×5+20×4+10×2·5=155(元),僅夠雇用2個普通護工,而護士是經過高等教育培養出來的醫學技術人才,所提供的是技術含量較高的護理服務,其所從事的護理服務價值卻低于普通護工。另外,不同的患者同樣的護理級別,如護理級別同為Ⅰ級的骨科患者和眼科患者,護士所付出的護理工作強度及時間不一定相同,護理級別與護士付出的價值不對等[13],護理實踐中不斷注入的心理護理、健康教育、社會支持等現代護理新理論,需要護士付出勞動和時間,應納入護理成本中,但目前分級護理成本核算局限于疾病的護理和生活的護理,不能反映出護士在心理、社會等方面的護理勞動價值[14]。由于收費低廉,形成護士人員不足與護理質量管理的矛盾,一方面人力不足影響護理質量,另一方面管理者又必須按照護理質量標準來檢查評價和控制護理質量,為了質量達標,不影響工作量的完成,只有加大護士的勞動強度,加班加點,幾乎是用護士8h以外的時間,如果一個患者需要特護1周,那么這一周全科護士休息時間就全部被占用,如果成批搶救,則常常連續工作達十幾個小時,長期的滿負荷及超負荷工作,護士身心疲憊,護士隊伍的穩定性受到影響,一些優秀的護理人才不安心留在護理崗位,造成護士流失,因此,從收費標準低廉到護理人才流失形成一個不良循環。[

3討論

3.1發揮護理主動性,由護士確定護理級別護理作為一個專業的重要標志之一就是護理人員具有自主性。那么,患者該得到怎樣的護理應由護理人員進行專業判斷并實施。1980年美國護理學會將護理定義為“護理是診斷和處理人類對現存的和潛在的健康問題的反應”。因此,對患者提供什么樣的護理,應該由護理人員來決定。筆者認為由護士確定護理級別有以下優勢:①護士是接觸患者最多的,最能及時發現病情變化,最了解患者需要的護理,并根據病情及時調整護理級別,滿足患者的各種護理需求,體現以人為本的護理理念;②護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意度在醫院整體服務滿意率中占據了很大的比重,而由護士來確定護理級別,護理管理者可以合理安排護士班次,節約護士人力,保證各項護理措施實施到位,有助于提高護理質量及患者滿意率;③受傳統觀念影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理工作得不到充分肯定。而整體護理是以患者為中心的護理模式,要求護士能綜合地、動態地、獨立地處理患者的護理問題,由護士確定護理級別,可以使護士在工作中掌握主動權,提高其工作的責任心和積極性,體現護士的自身價值;同時可以提高護士發現問題、解決問題的能力,促進其不斷學習業務知識和技能,不斷提高自身素質,有助于護理隊伍素質提高,推動護理學科的發展。王旭梅等[15]也認為,確定護理級別,如何護理患者問題上應由護士做出決策,進行組織安排,才能充分發揮護士工作的自主性和獨立性。

3.2將日常生活活動(ADL)作為確定護理級別的主要依據ADL是指人們日常照料自己的衣食住行、保持個人衛生清潔和進行獨立活動的基本能力。由于目前臨床大多還以患者的護理分級來制定患者相應的生活護理標準,候巖芳等[16]認為根據日常生活能力(ADL)分類制定生活護理標準更加科學。因此,根據ADL分級制訂護理級別及相應的基礎護理、生活護理標準,具有可行性和可操作性,彌補了因評估者主觀因素而造成的護理級別確定偏差。石貞仙[17]也是通過對患者的活動能力和生活輔助程度制定分級護理新標準,滿足不同患者的護理需求,與臨床實踐更相符,更具實踐性。

3.3重視護理人力資源管理分級護理的真正實現,依賴于護理人員的合理配置,而人力資源是否能發揮最大作用,主要在于政策的有利支持及科學有效的管理,包括增加護理人員的投入并給予經濟保障、合理增加護理收費。改變人們重儀器輕人工,重醫療、重醫藥輕護理地觀念,合理增加護理收入的比例,為分級護理提供客觀保障和物質支持。在美國一些“具有吸引力”的醫院不僅跳槽的護士少,而且護士還具有較高的職業道德和專業素養,究其原因,這些醫院不僅給護士優厚的待遇及有競爭力的工資,同時注重職業和人性的角度提升護士的滿意度[18]。

4小結

我國護理分級標準體系的建立和完善方面與先進國家相比存在一定的差距,并且在臨床的實踐其不足之處更加突顯,這需要各護理同仁共同努力,加強相關方面的研究,完善分級護理體系。同時借鑒國外經驗,以人為本,補充完善標準護理分級的內容,突出個體差異與針對性,及時更新護理側重點,探索出適合我國國情的分級護理制度及其指導下的護理服務體系。

參考文獻

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