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【論文關鍵詞】產后出血；子宮切除

【論文摘要】目的探討急癥子宮切除術的相關因素及手術指征，分析如何降低產科急癥子宮切除術的發生率。方法回顧性分析2002年3月至2007年12月我院產科急癥子宮切除術的16例患者的臨床資料。結果16例產科急癥子宮切除的主要指征為胎盤因素、子宮收縮乏力和子宮破裂。相關因素分析與孕產次、分娩方式等有關。結論子宮切除術是產科急癥子宮出血，搶救孕產婦生命的有效方法，但加強計劃生育宣教，嚴格掌握剖宮產手術指征，產前及時診斷等能有效降低產科子宮切除發生的可能，從而提高患者的身心健康和生活質量。

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產科出血是嚴重威脅孕產婦生命，造成孕產婦死亡的首要原因，子宮切除術成為治療產科大出血，搶救孕產婦生命的一項有效措施和手段。過去一般都是在藥物治療、子宮按摩和宮腔紗條填塞等方法無效時實施子宮切除術，隨著新型宮縮劑的出現，血管栓塞技術及介入治療的成熟與應用，產科子宮切除率已明顯降低，但近幾年來，又有增多的趨勢。現對我院6年來因產科急癥行子宮切除術的16例做回顧性分析，并對其相關因素、手術指征及如何降低其發生率進行總結和分析。

1資料與方法

1．1臨床資料我院2002年3月至2007年12月共收治住院分娩的孕產婦6325例，其中產科行急診子宮切除術16例，發生率為0．25%，占陰道分娩的0．09%（4/4236），占剖宮產的0．57%（12/2089）。16例產婦的年齡為21～33歲，中位年齡26歲。初產婦4例，經產婦8例；平均孕次（3．6±1．3）次，產次（2．4±0．7）次；孕周為33～41周；有人工流產史9例，中孕引產史4例，剖宮產史3例。

1．2分娩情況、手術方式及手術情況陰道分娩后切除子宮4例（占25%），剖宮產時切除子宮11例（占68．75%），剖宮產術后切除子宮1例（占6．25%）。4例經陰道分娩后即發生大出血，積極止血治療無效后即行子宮切除術；11例剖宮產術中出現大出血，經藥物治療、子宮按摩和宮腔紗條填塞等保守方法止血無效時實施即行子宮切除術；1例前置胎盤患者術后24h取出宮腔內填置的紗條后再次出現大出血導致DIC，隨即行2次手術切除子宮。

1．3出血量6例行子宮全切除術，10例行次全子宮切除術；出血量為1500～7000ml,平均出血量為2465ml。

2結果

2．1子宮切除術指征16例均因子宮大出血行子宮切除術，由于胎盤因素的7例（43．75%），其中前置胎盤3例，2例為中央性前置胎盤，1例為部分性前置胎盤；胎盤早剝2例，均合并子宮卒中；胎盤植入2例；其次子宮收縮乏力3例（18．75%）；子宮破裂2例（11．11%），2例均為剖宮產疤痕引起；宮腔感染、羊水栓塞、子宮內翻及妊娠合并子宮肌瘤各1例。

2．2手術并發癥術前并發癥主要是失血性休克，發生8例，術中因出血迅速而多突發呼吸、心跳驟停，經積極心肺復蘇、輸血、輸液補充血容量后搶救成功。術后并發癥切口感染3例，急性腎功能衰竭2例，盆腔血腫2例。

2．3母嬰預后所有產婦均于子宮切除術后痊愈出院，住院8～15d，平均（10．25±3．12）d。16例患者中有1例雙胎妊娠，圍產兒總數為17例，其中輕度窒息7例，重度窒息2例，存活新生兒14例，占82．35%，圍產兒死亡3例，病死率為17．65%，其中胎死宮內1例，2例因重度窒息搶救無效死亡。

2．4手術的相關因素

2．4．1分娩次數6年間我院收治孕婦共6325例，發生子宮切除術16例；其中經產婦3624例，發生子宮切除術12例，占0．33%；初產婦2701例，發生子宮切除術4例，占0．14%。經產婦急癥子宮切除率明顯高于初產婦，比較差異有統計學意義(P<0．01)。

2．4．2分娩方式6325例孕產婦中，經陰道分娩的4236例，發生子宮切除術4例，占0．09%；剖宮產2089例，發生子宮切除術12例，占0．57%；兩組比較差異有統計學意義(P<0．01)。

2．4．3流產史6325例孕產婦中，有流產史的1347例，發生子宮切除術9例，占0．67%；無流產史的5005例，發生子宮切除術7例，占0．14%；兩組比較差異有統計學意義(P<0．05)。

2．4．4產前檢查6325例孕產婦中，行產前檢查的4688例，發生子宮切除術8例，占0．17%；未行產前檢查的1637例，發生子宮切除術8例，占0．49%；兩組比較差異有統計學意義(P<0．05)。[3討論

產科急癥子宮切除指產前、產時（含剖宮產術中）及產后發生子宮大出血時而采取的緊急措施，其主要目的是控制一些因素引起的頑固性子宮出血，其發生率的高低與產前保健預防及產時產后并發癥的處理密切相關[1]。

3．1子宮切除的主要因素胎盤因素是造成難以控制的產科子宮出血的首要原因。其中前置胎盤伴或不伴胎盤植入，胎盤早剝是急診子宮切除的主要指征。這與人工流產、中期引產及剖宮產的增加造成子宮內膜層損傷、炎癥、內膜修復不全，使內膜、蛻膜發育缺如致胎盤前置、粘連、植入有關。本組資料中7例因胎盤因素致胎盤剝離面出血不止而行子宮切除，其中前置胎盤3例，胎盤早剝2例，均有人工流產、刮宮及引產史；胎盤植入2例，為剖宮產術后再孕。故應加強計劃生育的宣教，重視孕產婦保健、降低人工流產和剖宮產率；同時應重視產前檢查，及早發現并正確處理妊娠合并癥。宮縮乏力是引起產后出血的首要原因，其中巨大胎兒、羊水過多、多胎妊娠使子宮過度膨脹，繼發宮縮乏力；胎盤早剝、妊高癥等使子宮肌纖維發生病理變化導致宮縮乏力；以上均為子宮收縮乏力的高危因素，最終引起頑固性宮縮乏力大出血。本組資料中子宮收縮乏力3例，1例為雙胎，1例為羊水過多，1例為妊高癥，產程中發現宮縮乏力出現大出血，立即行藥物治療，子宮按摩，熱敷子宮，宮腔紗條填塞，結扎子宮動脈及髂內動脈等，仍未能有效止血即行子宮切除術。剖宮產是解除難產及某些高危妊娠的有效方法，近年來剖宮產率不斷升高。剖宮產不是降低圍產兒病死率的惟一措施，不能單靠提高剖宮產率來改善母嬰預后,有資料表面當剖宮產率控制在20%～25%時，母嬰預后比較理想[2]。據國外文獻報道，剖宮產后子宮切除率為陰道分娩后子宮切除發生率的23倍[3]。有剖宮產史發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍[4]。本組資料中剖宮產子宮切除12例，陰道分娩子宮切除4例，前者為后者的3倍。

3．2手術時機與手術方式產科大出血患者經保守治療達不到完全止血者，則應行次全子宮切除術，不失時機地挽救產婦生命。手術盡量選擇次全子宮切除術，力爭縮短手術時間[5]。治療原則是標本兼顧，以提高搶救成功率。本組16例，宮腔紗條填塞10例，2例行子宮動脈結扎，2例行髂內動脈結扎，均未起效后，即行子宮切除術。還有2例因子宮破裂大出血，出現失血性休克，立即予以肝素、輸血及補充凝血因子、心肺復蘇，并行子宮切除后搶救成功。手術方式的選擇我們認為以次全子宮切除為主，可保留宮頸、峽部組織及適量的子宮內膜，這樣術后能維持周期性出血，保留了部分內分泌功能。但對于子宮破裂及累及宮頸者，則應行全子宮切除術。本組16例患者13例行次全子宮切除術，3例行全子宮切除術，其中2例因子宮破裂，撕裂口至宮頸；1例因胎盤植入位置過低，次全子宮切除后保留部位仍出血不止而行全子宮切除術。

急癥子宮切除術雖然保全了患者的生命，但是也給年輕的患者帶來的身心的傷害，使她們失去了生育的能力。因此我們應當積極做好孕前產前的各項保健工作，對不宜繼續妊娠的患者及時終止妊娠；做好計劃生育工作，減低人流及引產率；嚴格掌握剖宮產的指征及時機，提高手術的技能；做到以上各點才可有效降低產科急癥子宮切除術發生的可能。

參考文獻

［1］陳萍，王咸英，馮鋼.急癥子宮切除在產科大出血中的應用.中國婦幼保健，2004，19（1）：52.

［2］刑淑敏，蓋銘英，項小英.提高產科質量，保證母嬰安全研討會紀要.中華婦產科雜志，1996，31（31）：134.

［3］RadekaG,MilasinovicL,VejnovicT,etal.Cesareanhysterectomyinmodernpracticefrom1968to1993.MedPregl,1997,50(9-10):375.

［4］RashbaumWK,GatesEJ,JonesJ,etal.Midtrimesterhemoperitoneumduringdilationandevacuationinthesecondtrimester.ObstetGynecol,1995,85(5):701.

［5］朱坤儀，梁心玲，梁曉陽，等．急癥子宮切除術在產科大出血的應用和評價．中華婦產科雜志，2003，38(7)：388-389．