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摘要:介紹德爾菲法的應用步驟,分析其在護理管理學中的應用現狀,根據目前的相關研究提出提高研究結果科學性的關鍵點,可為研究者提供參考。

關鍵詞:德爾菲法;護理管理學;護理研究;護理質量;人力管理;經濟管理;應用現狀

德爾菲法(Delphimethod)是美國蘭德公司在20世紀50年代研發的有效收集專家意見的方法[1],由于其具有匿名性、反饋性及統計性的特點[2],近年來在醫學領域中的應用非常廣泛,特別是在護理研究領域。本研究主要介紹德爾菲法的應用步驟,分析其在護理管理學中的應用現狀,為研究者提供參考。

1德爾菲法簡介

1.1概念。德爾菲法是一種以匿名的方式廣泛征求專家的意見,經過反復多次的信息交流和反饋修正,使專家的意見逐步趨向一致的預測、評價方法。1.2德爾菲法的研究步驟。1.2.1設置項目領導小組。小組成員負責設計、調控、反饋整個研究過程,每個階段都建立在前一個階段的基礎上,組員的構成對整個項目具有重要的影響。1.2.2編制專家咨詢表。專家咨詢表是應用德爾菲法對項目進行評估及預測的重要工具,咨詢表設計得好與壞,直接影響研究的質量。研究者應根據研究項目擬訂問題提綱,并提供相應的背景材料供專家參考,每一輪函詢表都應包括上一輪函詢的反饋意見、修改后的指標體系和評價指標。1.2.3遴選咨詢專家。專家一般是指在該領域從事10年以上技術工作的專業人員,人數以15人~50人為宜[3]。專家的選擇由研究主體決定,人數視研究項目的規模而定,評估或預測的精度與參加人數呈函數關系,即隨著專家人數的增加而精度提高。1.2.4進行分輪專家咨詢。經典的德爾菲法分為4輪,改良后的德爾菲法在設計正式專家函詢表之前組織專家進行預函詢,所以一般只有2輪或3輪[4]。1.2.5統計分析資料。評估指標包括專家積極系數、專家權威系數、變異系數、肯德爾和諧系數等。專家積極系數用問卷回收率表示,反映專家對研究的關注程度,專家權威系數(Cr)由專家的判斷依據系數(Ca)和專家對問題的熟悉程度系數(Cs)決定。變異系數(Vj)和肯德爾和諧系數(Kendall′sW)表示專家意見的協調程度,變異系數越小說明專家的意見越趨于一致,肯德爾和諧系數取值越大表示專家的協調程度越好。

2德爾菲法在護理管理學中的應用

2.1護理管理服務模式。傳統的護理管理側重于行政事務的管理,而現代的護理管理理念則強調以人為中心,注重人與事相宜,追求人、事、職能效益最大化[5]。沙莎等[6]邀請了17名專家采用德爾菲法構建了護理服務型領導理論框架,為臨床護理管理者提供了一種新的管理模式和行為依據,并通過領導行為的優化改善護士工作狀態,提升護士的積極性,幫助護士更好地為病人服務。Bjorkman等[7]使用了改良的德爾菲法探索實施遠程護理工作的環境障礙因素和先決條件,結果顯示認知疲勞和長時間工作是最重要的阻礙因素,管理者應該創造一個愉快的工作環境和給予相關技術支持來減輕護士的工作壓力,提高護士工作滿意度。ManzanoGarcía等[8]在研究護士職業倦怠的影響因素時組織了40名護理專家進行德爾菲法咨詢。結果顯示在實際護理工作中有許多引起護士職業倦怠的因素并沒有得到護理管理者的足夠重視,有的甚至被忽略,今后管理者仍然需要對護士執行力、女性刻板形象或過度官僚主義等因素做進一步研究,以提高護士生活質量,調動護士工作的積極性。隨著護理服務理念的不斷演變,“以人為本”的護理管理模式是護理管理發展和研究的必然趨勢。2.2護理質量管理。建立護理質量管理體系是護理質量管理的重要任務,是實行質量管理的前提。孫琳等[9]邀請15名專家采用德爾菲法構建了腸內營養護理質量評價指標體系,結果顯示該指標可作為評價臨床腸內營養護理質量的工具。錢慧玲等[10]邀請15名專家采用德爾菲法構建了手術室專科護理質量評價指標體系,結果顯示該指標具有較高的可靠性和科學性,可以為手術室臨床管理工作提供量化的指導依據。Tu等[11]邀請20名專家使用德爾菲法制定了一套慢性腎病的初級護理質量指標,該指標最后被應用于電子病歷管理數據庫(EMRALD)的初級護理電子醫療記錄,以評估該疾病在初級護理中的檢測和管理現狀。Masaki等[12]采用德爾菲法制定了日本老年人臨終關懷質量指標,為改善老年人臨終護理質量提供依據。護理質量是醫院醫療服務水平的重要標志,是護理管理的核心。2.3護理人力資源管理。護理人力資源的合理配置與優化是護理管理研究的一項重要內容。曹潔等[13]邀請了16名專家采用德爾菲法來構建上海市三級醫院因素型病人分類工具,結果顯示該工具科學、可靠,可以為護理人力成本預算和人力資源合理配置提供參考。魏琳等[14]運用德爾菲法形成了科室護理工作負荷計算公式,結果顯示該測算公式可有效指導護理人力資源的優化配置,提高護士和病人的滿意度。陳云等[15]邀請20名專家采用德爾菲法來確定門診導醫、分診崗位護理人員的配置標準,結果顯示該配置標準可行并且可靠,可以為護理人員的科學配置提供科學依據,推進護理崗位管理。Newman等[16]邀請了8名醫院高層管理人員和12名高級護理人員利用德爾菲法對法醫醫院注冊護士進行職位描述,專家們在第4輪達成了共識。該共識不僅有利于招募和留住注冊護士,也有利于支持和規劃護士的專業發展,在不同角色中實施績效管理。SastreFullana等[17]邀請了600名護士通過2輪的德爾菲法咨詢開發了一個高級實踐護士能力評估工具,該工具的開發有利于在國際上定義和描述高級實踐護士的角色和能力,最終實現人盡其才、才盡其用。科學的護理人力資源管理對提高整個衛生人力系統的利用效率起著重要的作用。2.4護理經濟管理。護理需求的無限性和護理資源的有限性催生了護理經濟管理。Scott等[18]使用德爾菲法來確定美國護理管理研究(NAR)的優先事項,研究結果顯示護理的經濟價值和未來醫療保健交付系統的有效設計是NAR優先考慮的問題。Sermeus等[19]邀請了69家醫院的222名護士長利用德爾菲法構建了一套完整的護理資源權重系統,結果顯示該系統能有效指導醫院領導對有限的護理資源進行公平合理的分配預算。隨著經濟全球化的發展,護理經濟學研究已經成為護理領域中一個全新的課題。2.5護理文化建設。護理文化建設的最終目標是建立以“病人為中心”的價值觀。邱嫻等[20]邀請21名專家應用德爾菲法構建了護士專業價值觀評價指標體系,結果顯示該指標體系具有較高的可信度,可用于指導護士正確面對和處理復雜的價值取向問題。Gupta等[21]邀請28名醫務人員采用德爾菲法進行了一項高價值護理文化的調查,調查結果被證實具有可靠性和有效性,可用于確定未來在價值型護理方面的改進。良好的護理文化是一種無形的資產,能有效提高護理質量和塑造當代護士形象。

3應用德爾菲法進行護理管理學研究的關鍵點

在護理管理學的研究領域中,德爾菲法常被應用于崗位描述、能力評估、工具構建和體系建立等方面,為護理人員的臨床實踐工作提供了參考依據。研究步驟應用的合理性直接影響到研究結果的可信程度,影響臨床護理工作的實施,研究者在應用時應特別注意。3.1咨詢表的條目構成合理。在傳統的第一輪問卷中,研究者只向專家提出研究主題,專家們自由發表意見形成初始問題表。以這種方式產生的問題表條目較多,難以整理。改良后的專家咨詢表由研究者提供研究項目的背景材料和初始條目,改變了傳統問題表的繁雜,但是以這種方式形成的問題表的質量很大程度上取決于研究者的專業知識水平和科研素養,因此,第一輪的征詢應當要求專家對問題表進行修改與補充,以減少由研究者造成的主觀偏倚。Okoli等[22]建議第一輪問題列表以20個~30個問題為宜。經過第一輪專家對問題表的篩選,研究者要對專家的意見進行整合,形成第二份問題列表。研究者將第二份問題表反饋給專家,專家必須認真查證他們的意見是否在合并列表中得到精確的表達,任何的異議都必須反饋給研究者,以便及時進行修正,目前尚沒有統一的標準指導研究者進行專家意見的整合。3.2專家的遴選是德爾菲法成敗的關鍵。德爾菲法是一種評價和預測的方法,如果所選專家對研究主題缺乏廣博的知識和深刻的理解,很難提出正確的意見和有價值的判斷,所以,一般要從與研究主題相關的分支學科中選擇有經驗的專家。Brown[23]認為專家的選擇可以從專業領域、相關工作經驗、學歷、職稱、是否對本研究感興趣等幾個方面來考慮。劉偉濤等[24]針對專家評估過程中的專家知識表示和集成問題提出了一種德爾菲法專家評估方法,為專家遴選提供依據。在實際應用中,葛果等[25]在采用德爾菲法研制糖尿病前期自我管理量表時挑選了21名咨詢專家,遴選標準為:①在臨床護理、護理管理、護理教育等糖尿病相關領域有10年以上工作經驗;②本科及以上學歷;③副高及以上專業技術職稱,對于糖尿病護理專家可適當放寬至中級,不超過3人;④工作單位為三級甲等醫院或護理高等院校。Wielenga等[26]在采用德爾菲法確定歐洲國家新生兒重癥監護的研究課題時招募了80名來自17個歐洲國家新生兒重癥監護病房(NICU)的護士、管理人員、教育工作者和研究人員,專家納入標準為:護士需要在NICU的環境工作,而不強調臨床工作年限;排除那些在兒科病房、兒科重癥監護室和不定期提供重癥新生兒、嬰兒護理的護士。Akins等[27]對德爾菲法專家響應率的穩定性進行了研究,結果顯示選擇訓練有素的專家可以保證研究結果的有效性。關于德爾菲法研究中專家的納入條件和最佳人數,至今沒有統一標準。國外有不少的研究在遴選專家時將病人納入專家咨詢過程,如Honkoop等[28]在應用改良的德爾菲法制定適合荷蘭的難以管理的哮喘病人管理計劃時邀請了6例病人參與咨詢,病人對疾病相關話題的了解并不意味著他們就是該領域的專家,而且項目研究結果與病人存在直接的利益關系,所以邀請病人參與函詢的做法是否會對研究結果產生不良影響仍有待進一步的研究。3.3采用肯德爾和諧系數來衡量專家的共識程度。應用德爾菲法的目的是取得專家意見的共識,但是關于德爾菲法要經過幾輪征詢才能得到專家共識的問題,目前還沒有一個明確的標準。經典的德爾菲法調查包括4輪,但是該過程已被很多學者改良,以適應個人的研究目的。Siegel等[29]認為肯德爾和諧系數在0.7左右是最理想的共識程度,可以結束意見征詢得出結論。還有一部分學者認為德爾菲法沒有提供重要的討論和辯論的空間,也沒有提供討論和解決分歧的機會,而是通過剔除異質性高的觀點來合攏專家的意見,對于專家為什么存在異質性意見的原因并不清楚,這樣得出的共識只是代表專家唯一能完全接受的觀點,可信度不高。鑒于這種局限性,研究人員應該為研究所選的方法建立強有力的理論基礎,并在報告結果時明確指出。

4小結

德爾菲法是專家會議預測法的一種發展,對于未知領域的探索研究或沒有精確資料的問題研究尤為適用。目前它在護理管理學中的應用越來越廣泛,但是在使用過程中仍然存在不同意見,需要護理研究者在實際應用中不斷改進和完善,以充分發揮該方法在護理管理學研究中的優勢。

作者:李月儀 陳偉菊 單位:暨南大學