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論文摘要目的：推行結核性胸膜炎的綜合治療，提高療效，改善預后。方法：2001～2005年收治467例結核性胸膜炎。單純化療組47例，胸水完全吸收日34±3天。抽吸、異煙肼與激素組99例，胸水完全吸收日26±2天。尿激酶與異煙肼組12例，胸水完全吸收日19±3天。中心靜脈導管、異煙肼與尿激酶組250例，胸水完全吸收日15±2天。手術組59例。結果：隨訪238例，完全恢復185例，大部分恢復40例，未恢復12例，死亡1例，大部與完全恢復94.5%。結論：早期診斷，早期系統化療，早期規范胸水處理，較早期實施外科手術，將會大幅度的提高療效，預后亦佳。

資料與方法

2001～2005年收治467例結核性胸膜炎患者，≤14歲22例，15～45歲322例，46～59歲84例，≥60歲39例,最小4歲，最大84歲。男327例，女140例，男∶女＝2.3∶1。發熱252例，咳嗽294例，胸痛324例，呼吸困難147例，胸廓萎陷10例。貧血47例，白細胞增多77例，肝功異常42例，心電異常44例，痰菌陽性39例。誤診為炎癥172例。病程＜1個月319例；2～6個月134例；＞7個月14例。并發肺結核174例，淋巴腺結核2例，結核性腹膜炎3例。冠心病18例，糖尿病14例。右側242例，左側217例，雙側8例。少量胸水液平面抵前6肋98例，中量抵前4肋332例，大量抵前2肋37例。胸水細胞數×106/L：0～1000為355例，＞1000為122例。

化療方案：3HSRE/6HR為主，余為2HSRE/4HR。

激素方案：強的松，兒童每公斤體重1mg，成人30～40mg，頓服，胸水吸收后，每7～10日遞減5mg，延續4～8周。

治療手段：單純化療組47例，胸水完全吸收日34±3天。抽吸、異煙肼與激素組99例，每周2～3次，平均4～16次，次量≤1000ml，胸水完全吸收日26±2天。尿激酶與異煙肼組12例，胸水完全吸收日19±3天。中心靜脈導管、異煙肼與尿激酶組250例，置管平均6～16天，胸水完全吸收日15±2天。手術組59例。

隨訪238例，平均2～3年。完全恢復（以胸片與B超為準，胸水完全吸收，胸膜無粘連肥厚）185例，大部恢復（胸水完全吸收，胸膜粘連肥厚）40例，未恢復（胸水未完全吸收，包裹積液伴明顯胸膜粘連肥厚）12例，死亡1例（慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、心肺功能衰竭）。

討論

盡早實施綜合治療：早期診斷是結核性胸膜炎綜合治療中的關鍵一環，治療的黃金時段通常是發病后7～14日。然而本組病程＞2個月者竟占31.6%。結果胸腔內沉積大量的纖維素，胸膜粘連肥厚，胸廓塌陷，脊柱側彎，心肺功能障礙，中毒癥狀十分實顯，營養不良，貧血，肝功受損，白細胞增多，繼發感染，持續不規則發熱，再加之并發冠心病、糖尿病、胸水又多不做處理或不規范，胸膜纖維板甚至可厚達0.5～1cm，直至淪為膿胸、支氣管胸膜瘺或外穿性膿胸。并發肺結核174例占53%，痰菌陽性占8.3%，且多系活動進展開放性肺結核，耐藥試驗中多耐藥占47%，因而勢必增加治療難度和矛盾，嚴重影響了預后的改善。鑒于上述，若能及時獲得早期診斷，應盡快早期施以綜合治療，積極糾正和支持，創造條件，減少和控制并發癥，提高免疫能力，方可扭轉病勢，阻斷惡性病理環節，則多會療程縮短，減輕負擔，取得滿意的遠期療效。早期規范系統化療：本組入院前不規則和未接受化療者298例，高達63.8%，由此可見繼續普及深入學習和掌握化療知識已迫在眉睫。化療方案應原則遵循肺結核治療方案，我院以2（或3）HRSE/4(或6)HR為主體。

激素應用問題：激素應用的爭論由來已久，但對多數單純的結核性胸膜炎的激素應用已被接受，并公認是一種積極有效的輔助手段。但我們認為目前已有取得顯著令人信服的結核病化療方案作為安全保證的屏障，而不必強行統一、廣泛使用激素。更不應忽視的一點是在全程化療中有少數病例會發生激素的不良反應，致病情急轉直下，迅速惡化，甚而危及生命。我院還是以嚴格謹慎的適應證為準則，酌情使用：①中毒癥狀明顯，長時間得不到遏止。②雙側者或伴多發性漿膜炎。③粟粒性肺結核。④大量胸水施抽吸引流反應不佳者。用藥途徑包括口服、靜滴及胸腔注藥。

盡早實施規范的胸水處理：本組隨訪中殘留胸膜肥厚與包裹積液者尚占21.8%。因此盡早短期內徹底抽吸引流排凈胸水是提高結核性胸膜炎遠期予后康復的極重要舉措。我院以中心靜脈導管、異煙肼與尿激酶為首選，它可以防止抽吸的胸膜反應、復張后肺水腫、氣胸，減少出血與繼發感染，防止縱隔擺動，留樣標本簡單，不影響活動與睡眠，時間長而不能耐受反復抽吸注藥者，胸水吸收較快且較徹底，甚少胸膜粘連肥厚，預后佳。

纖溶酶原激活劑問題：近年來由于纖維溶酶、尿激活劑、尿激酶、鏈激酶注入胸腔［1，2］，則會顯著的降低纖維蛋白原，使纖維蛋白原α腱N端精-甘氨酸肽腱斷裂，釋放A肽，形成單體αβ（B）γ，此單體不能變換成不溶性的纖維蛋白，而與α腱形成端對端的松散的纖維蛋白聚集體，從而易被吸收。胸水吸收較快，胸膜粘連肥厚甚少發生，療程短，再輔以其他措施則療效更佳。臨床中尚未發現明顯的不良反應及對凝血機制的影響。

適時輔以較早期的外科處理：在內科臨床工作中，對于延誤診斷久，病程長、化療不系統、胸水處理不規范的病例尤應注意。切切不可要陷入病理解剖結構已遭致重度破壞，難以剝除，無法逆轉時方想到手術治療。本組59例較早期胸膜纖維板剝除術后50例，占84%，獲得較滿意的肺腹長和良好的肺功能恢復，遠期隨訪中完全與大部分恢復可達88%。

參考文獻

1郝金柱.胸腔內注入尿激酶輔助治療結核性纖維化性胸腔積液的臨床觀察.中國防癆雜志，2000，22：83-84

2孫鳳春.尿激酶胸腔注射治療結核性胸膜炎的療效觀察.中國防癆雜志，2001，23：20