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1臨床資料

1.1一般資料本組患者92例，男55例，女37例；年齡60～89歲，平均（70.1±7.2）歲。均符合Framingham的心力衰竭診斷標準［2］。心力衰竭分型：全心衰26例，右心衰28例，左心衰38例。心力衰竭病程3個月～12年，平均（5.2±4.3）年。住院次數(shù)：1次16例，2次21例，3次以上55例。

1.2病因本組以原發(fā)病為主要病因，其中冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病是主要原因。單一疾病致心力衰竭者12例；合并2種疾病36例，3種以上疾病44例。隨著年齡增長，各器官功能衰退亦是造成心力衰竭加重的原因之一。基礎(chǔ)疾病：患者多有一種以上的基礎(chǔ)疾病，患有慢性支氣管炎18例：冠心病36例；糖尿病28例；高血壓42例。心力衰竭的誘因：上呼吸道感染26例，房顫18例，過度勞累或情緒激動9例，其他39例。

1.3臨床表現(xiàn)胸悶、心悸、憋喘、端坐呼吸、需高枕臥位36例；咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠痰、痰中帶血絲28例；上腹部飽脹不適、食欲缺乏18例，惡心、嘔吐9例；少尿、水腫8例；發(fā)熱12例，頭痛、頭暈、煩躁、失語9例，胸痛8例，消瘦6例。

2臨床特點

2.1老年人因惱血管硬化及腦供血不足，記憶力差，病史常陳述不清，同時常伴有全身多種疾病存在，致使臨床癥狀錯綜復(fù)雜，而心力衰竭癥狀往往不典型［3］。

2.2老年人在腦血管硬化的基礎(chǔ)上，由于心力衰竭加重腦供血不足，導(dǎo)致腦神經(jīng)細胞缺氧及機能減退，可出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀，而疲乏、無力或頭暈常是老年人心力衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，亦可出現(xiàn)表情淡漠或煩躁不安、神志恍惚、嗜睡等癥狀。

2.3由于心力衰竭所致胃腸道出血與低氧血癥，可表現(xiàn)胃納差，上腹脹痛不適或惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至可出現(xiàn)上消化道出血，臨床極易誤診消化道疾病。

2.4大多數(shù)患者出現(xiàn)輕咳、氣促及肺底移動性啰音，是急性左心衰及肺淤血早期表現(xiàn)。臨床注意與老年人慢性支氣管炎、肺氣腫相混淆［4］。

2.5老年人免疫機能低下，癥狀多樣，反復(fù)發(fā)作，且病情變化快，應(yīng)結(jié)合臨床征象全面分析，心律失常、輸液、勞累、情緒激動、電解質(zhì)紊亂常為誘發(fā)因素。

3觀察與護理

3.1減輕心臟負荷；在日常生活中老年人都會根據(jù)自己的年齡、能力、心臟功能等作一些自己能承受的工作，所以一般不會導(dǎo)致心功能不全。當患者出現(xiàn)心功能不全時護士應(yīng)注意限制患者的活動，輕度心力衰竭可室內(nèi)活動，心力衰竭較重時，應(yīng)嚴格臥床休息，保持大便通暢，液體點滴速度不宜過快，15～20滴/min，每天輸液總量不宜超過1000～1500ml。要教育患者不要作超能力的體力活動，當心力衰竭表現(xiàn)改善后，方可逐漸根據(jù)自身情況恢復(fù)體力活動。

3.2飲食指導(dǎo)；由于心力衰竭，患者悶氣，活動量減少，消化功能差，同時消化道存在不同程度的淤血，故而導(dǎo)致食欲減退。此外，鈉鹽攝入過多，可加重心衰。因此護士應(yīng)向患者講解飲食與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，勸其進食應(yīng)清淡、低熱量、不產(chǎn)氣、營養(yǎng)價值高、易消化的半流飲食，少量多餐。根據(jù)病情適當控制含鈉食物，以防鈉鹽攝入過多致體液潴留而增加心臟負擔(dān)。當食欲好轉(zhuǎn)后，進食不宜太快，避免過飽、腹脹而加重心臟負擔(dān)，注意保持大便通暢。

3.3控制感染；老年心力衰竭反復(fù)發(fā)作多為感染誘發(fā)加重。護士應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。加強病房管理，做好室內(nèi)空氣消毒。使用抗生素觀察用藥后反應(yīng)、療效、不良反應(yīng)等。對咳嗽咯痰多的患者要經(jīng)常協(xié)助患者翻身拍背，對重病體弱痰液粘稠者可給予霧化吸入或吸引器吸痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生。對氧氣濕化瓶及管道應(yīng)嚴格消毒后晾干備用，干燥保存，使用中的氧氣濕化瓶每天消毒，濕化液每天更換滅菌水。

3.4病情觀察

3.4.1陣發(fā)性夜間呼吸困難是老年人心血管病患者常見的癥狀，不少患者對此已習(xí)慣，能耐受短時間的缺氧，所以在輕度發(fā)作坐起后呼吸困難漸緩解，就不愿麻煩他人，此時護士應(yīng)重視預(yù)見性護理，要耐心、細心的詢問，給予高枕臥位，吸氧或按醫(yī)囑給利尿劑、解痙劑或鎮(zhèn)靜劑。

3.4.2咳嗽多在活動時或夜間平臥時為重，休息或坐起后減輕，可能為肺循環(huán)淤血，肺毛細血管血量和壓力增高引起。咳血痰可能為肺動脈高壓引起支氣管內(nèi)膜微血管破裂所致。因此，咳嗽是心力衰竭早期癥狀之一，常出現(xiàn)于心力衰竭其他征象之前。

3.4.3心率增快可能是心功能不全的先兆，如心率加快超過平時20次/min以上并伴有呼吸困難者，應(yīng)作早期心力衰竭的處理。如有房室傳導(dǎo)阻滯或用洋地黃制劑的患者不能以以上標準，應(yīng)作全面觀察。

3.4.4頭暈、疲乏或無力，常是老年人心力衰竭首發(fā)癥狀，甚至出現(xiàn)神志恍惚，反應(yīng)遲鈍等，應(yīng)引起重視。

3.4.5上腹脹痛、肝區(qū)隱痛或惡心、嘔吐等消化道癥狀出現(xiàn)時，常是右心衰早期表現(xiàn)。有時出現(xiàn)上消化道出血，使心血管癥狀不明顯。

3.4.6心臟病患者如有頸靜脈搏動增強或下肢輕度浮腫，或夜尿增多及體重增加，常是右心衰的早期表現(xiàn)。3.5用藥指導(dǎo)

3.5.1洋地黃類藥物；洋地黃用量的個體差異大，且治療量與中毒劑量較接近，故用藥期間需要密切觀察洋地黃的毒性反應(yīng)。老年患者用洋地黃制劑時要慎重，劑量要小，如患者出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、頭暈、眩暈、視覺改變等臨床癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。

3.5.2利尿劑；應(yīng)用利尿劑后要密切觀察尿量，每日測體重，準確記錄24h出入水量，大量利尿者應(yīng)測血壓、脈搏和抽血查電解質(zhì)，觀察有無利尿過度引起的脫水、低血容量和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，尤其是應(yīng)用排鉀利尿劑后有無乏力、惡心、嘔吐、腹脹等低鉀表現(xiàn)。

3.5.3血管擴張劑；使用血管擴張劑時，要密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率、尿量等，慎防血管擴張過度，心臟充盈不足，血壓下降，心率加快等不良反應(yīng)。

3.6體位護理

由于心力衰竭、呼吸困難，患者常取半坐臥位或端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)，同時也可使膈肌下降，肺活量增加，從而改善呼吸困難。患者床上取坐位或半坐臥位時，由于斜坡的關(guān)系，容易下滑。因此要盡量為患者創(chuàng)造舒適臥位，減輕因久坐產(chǎn)生的疲勞，防止褥瘡發(fā)生。

3.7心理護理

心理因素包括壓抑、焦慮和孤獨等，在心力衰竭惡化的臨床過程中起重要作用，是心力衰竭患者死亡的重要預(yù)后因子［5］。情緒激動可能使交感神經(jīng)興奮性增高，全身小動脈痙攣，加重心臟前負荷，導(dǎo)致心力衰竭而危及生命［6］。心力衰竭發(fā)作時，患者常因嚴重缺氧而有瀕死感，護士應(yīng)給予患者精神安慰及心理支持，增加安全感，保持患者情緒穩(wěn)定，以減少組織對氧的消耗。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

3.8健康教育

隨著人們生活的不斷提高，對生活質(zhì)量的要求越來越高。心力衰竭的轉(zhuǎn)歸及治愈程度將直接影響患者的生活質(zhì)量。因此健康教育顯得尤為重要。尤其是根據(jù)老年患者的生理特點，更需要做耐心細致的健康教育和指導(dǎo)，必要時教育陪護人員。目的是提高自我保健意識，建立正確的遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。如如何避免誘發(fā)因素，氣候轉(zhuǎn)換時要預(yù)防感冒，及時添加衣服；指導(dǎo)注意調(diào)整自我心態(tài)，學(xué)會放松技巧和用情緒轉(zhuǎn)移達到心境平和，情緒平穩(wěn)不要大起大落過于激動；詳細說明活動量和每日應(yīng)保持的睡眠時間及如何遵醫(yī)囑應(yīng)用安眠藥，體力勞動不要過重；詳細交待各種藥物名稱、作用、劑量、不良反應(yīng)及隨意停藥或亂用藥的危害；定期復(fù)查，說明在出現(xiàn)何種情況時需要隨時復(fù)查。

4討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴重階段。隨著年齡增長，老年人全身各系統(tǒng)器官在形態(tài)與功能上發(fā)生一系列變化，即生理性老化，在心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，心輸出量減少，心臟貯備功能下降，這些退行性變使老年人易患心力衰竭。掌握老年心力衰竭的臨床特點，做好觀察與護理，以獲得早期診斷，及時治療，有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高老年人的生存質(zhì)量。

參考文獻

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