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腹腔鏡手術可以提供良好的手術視野,創傷小、出血少、術后恢復快及住院時間短,深受臨床醫生與患者歡迎。本研究收集我院2010年1至5月428例婦科腹腔鏡手術病例,實施術前、術中、術后的整體護理,對手術的成功、并發癥的減少及術后的恢復均起到了重要作用。

1臨床資料

本組患者共428例,年齡18~37歲,其中卵巢囊腫170例,宮外孕184例,卵巢畸胎瘤48例,多囊卵巢9例,不孕癥50例,腹腔鏡下輔助子宮切除術15例,腹腔鏡輔助宮腔鏡子宮隔切除術8例,卵巢轉移癌2例(轉開腹)。本組病例除1例有腸管損傷,余無空氣栓塞、內出血、感染等并發癥發生,均痊愈出院。

2護理方法

2.1術前心理護理

巡回護士手術前1天親自到病房訪視患者,告知患者手術前需要作的生理和心理準備工作,如何正確地認識腹腔鏡手術,以及介紹手術流程、手術方式、手術可能存在的風險并提高患者對“術中轉開腹”及術后并發癥的心理承受力[1]。通過護患真誠的交流取得患者的信任,幫助患者客觀、全面認識腹腔鏡手術,并幫助患者消除顧慮、減輕心理壓力,以良好的心態迎接手術。同時可介紹一些正常的手術病例及手術后的情況,增強患者及家屬接受手術,戰勝疾病的信心,以確保手術的順利進行。

2.2手術體位的選擇

根據手術種類不同,患者在麻醉后體位也有差別。全麻時,患者取水平仰臥位,施行麻醉后,建立氣腹并改為頭低足高位,有些手術如需要舉宮或者通液者,取頭低腳高截石位(Trendelenburg位),床頭向下傾斜10°~30°。為防止患者身體下滑需放置肩托,上肢分別用約束帶固定在手架上,外展不超過90°。改良截石位者,膝關節彎曲度保持在90°~120°,老年人角度稍小些,兩腿寬度為生理跨度45°,小腿處于水平位,雙腿分開80°~90°。手術過程中需嚴密觀察患者生命體征變化及手術進展,避免體位造成的回心血量變化及CO2氣腹壓力加重心臟負擔,術中隨時調整體位,防止不可逆并發癥的發生,確保手術順利進行。

2.3術中配合

2.3.1洗手護士的配合:①提前20min刷手,手術前檢查各儀器設備準備到位,確認冷光源、攝像系統、CO2氣腹機、子宮粉碎機、沖吸引裝置等是否能正常運轉,依實際情況是否需要另備設備,以及各手術設備是否進行了高溫蒸汽消毒,確保手術器械的安全性[2]。②待皮膚消毒后,將手術刀和氣腹針先后遞與術者,以配合手術者在臍部上緣做一10mm切口達皮下層,刺入氣腹針確定已到腹腔內后,協助術者建立人工氣腹。為避免氣腹針位置不當造成并發癥,開始時應以1~2L/min的速度向腹腔內充入CO2氣體,當注入2L左右后可將流量增至4~6L/min,直至腹內壓達到預定的壓力(一般為12~15mmHg)(1mmHg=0.133kPa),即可拔出氣腹針。建立氣腹的目的是使腹腔有足夠的保護性空間,利于手術及避免損傷臟器。③用直徑10mm的套管針(Trocar)沿切口垂直旋轉穿入腹腔后,拔出針芯,將CO2氣管與套管側通道連接,在內鏡的監視下,根據手術的需要,在左右下腹部各進直徑5mm或10mm的Trocar。④根據手術需要傳遞分離鉗、剪、電凝、吸引器等手術器械,及時清除操作器械上的血污、焦痂等,并注意勿將光導纖維折成銳角、扭曲,以免折斷光纖。

2.3.2巡回護士的配合:①患者入手術室后正確核對患者信息,消除其緊張、恐懼心理。②建立液路,根據醫囑準備全麻藥品,配合全麻氣管插管。③正確安裝腹腔鏡的儀器、設備,儀器柜置于患者的右側腳端,電視屏幕面向術者。將電刀負極板置于患者肌肉豐滿處與皮膚完全接觸,并檢查身體勿觸及金屬物品,防止電燒傷。④消毒鋪單后,接過臺上遞下的光導纖維、氣腹管、沖洗吸引管、電凝線,分別連接到相應的儀器上,接通電源,調節到各所需功率,并在腹腔外試用。⑤術中密切觀察病情變化,注意對CO2氣腹機的監視和調節以防壓力過大堆患者造成不可逆損傷。腹腔沖洗先用20~25℃的平衡液,根據手術需要放置防粘連膠體或沖洗液,以防止腹腔臟器粘連。

2.4術后護理

2.4.1嚴密觀察生命體征:術后應常規進入術后監護病房監護,使用多功能監護儀嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,常規給予低流量吸氧3~4h,待患者一般情況好,血流動力學平穩,血氧飽和度正常,送回病房。

2.4.2腹部切口的護理:術后患者回病房時,護士應立即檢查手術切口敷料有無滲血滲液,不能因為沒有腹壁大切口而忽略對腹部小切口的觀察。急診手術患者因術前準備時間倉促,術后出現嘔吐頻繁、咳嗽劇烈、提前有排便感的情況多于非急診手術患者。當出現嘔吐、咳嗽時可對癥處理,并用雙手壓住腹部或用腹帶減少腹壓,減少切口張力,以免大網膜從臍部切口膨出。

2.4.3體位護理:麻醉未清醒時去枕平臥6h,清醒后,囑患者多活動四肢,以避免靜脈血栓形成,特別是切除子宮的手術,術中患者需膀胱截石位,術后更要加強雙下肢的護理。鼓勵患者早期下床活動,促進血液循環,避免血栓形成。

2.4.4尿管護理:尿管保留12~24h,注意保持引流通暢,觀察尿量及顏色。腹腔鏡附件手術者,尿管可于術后4~6h或當日液體輸完后拔除,拔管后鼓勵患者自行排尿。對于廣泛子宮切除的患者,留置尿管的時間應延長至7~14d,囑患者拔管后2h排尿,如不能排尿,可再次留置尿管5~7d。有泌尿系器官損傷者,尿管留置時間可相應延長。

2.4.5飲食護理:腹腔鏡手術為微創手術,一般術后6h即可進半流質飲食或普食以促進胃腸功能恢復,但應忌奶、糖等脹氣食物。腹腔鏡手術由于氣腹的影響,造成胃腸道粘膜血供失平衡,術后可常規給予胃黏膜保護劑,如有惡心嘔吐等胃腸道癥狀,及時給與止吐藥物。

3討論

腹腔鏡設備是高科技精密治療儀器,應由經過培訓的專人負責使用和保養。手術護士要熟悉設備各系統的名稱、儀器的性能和正確操作,以及常見小故障的排除,保證設備處于良好的工作狀態。防止電手術器械使用不當引起的損傷。文獻報道皮膚燒傷、腸道及輸尿管的損傷多發生于單極電凝操作,雙極電凝則較為安全[3]。故使用單極電凝器時應首先盡量選用一次性負極板,將負極板粘貼于患者汗毛稀少、肌肉豐滿處并與皮膚完全接觸,其次要檢查患者身體勿觸及金屬物品,以免損毀電凝器械?？傊?手術前的充分準備,手術中的正確配合及手術后的精心護理,對婦科腔鏡手術的成功有著重要的影響,所以我們應該更加重視這方面的護理工作,培養高度的責任心,一絲不茍的工作態度,并且不斷的學習、吸收更多的知識,更新的技術,對患者采用更加合理的方法護理患者,才能使患者身心更加利于治療康復。