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在過去的30余年里，喉顯微手術加CO2激光是兒童喉乳頭狀瘤的首選。隨著科技發展，可應用于喉部手術的器械也越來越多，近年來被廣泛應用于喉乳頭狀瘤手術的顯微電動吸切器有取代傳統激光手術的趨勢。美國兒童耳鼻咽喉協會的一項調查顯示近年超過一半的喉乳頭狀瘤手術采用顯微電動吸切器［1］。雖然CO2激光手術在過去的數年內創下了佳績，但是和顯微吸切器相比仍舊存在許多不足。自2002年以來，我科鼻內鏡下顯微吸切器使得精確切除乳頭狀瘤，同時用CO2激光低功率輔助治療，既阻止或減少復發，又成功的避免了熱量對周圍組織的損傷，而且顯微吸切器也較激光切除容易達到病變部位。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2002年1月-2007年12月間，26例兒童喉乳頭狀瘤，所有患兒有2次以上喉乳頭狀瘤復發手術史。其中男12例，女14例，年齡在1～14歲之間，平均年齡6.4歲。臨床表現：26例患者父或母有性病史。所有患兒均有持續聲嘶，21例患兒初診時伴有Ⅰ～Ⅱ度喉梗阻，2例Ⅲ度喉梗阻。纖維喉鏡檢：喉部病灶主要位于假聲帶、聲帶、喉室及前聯合等處,其中,全部患兒假聲帶有病灶，17例聲帶有病灶，9例喉室有病灶，11例前聯合有病灶,2例患兒扁桃體、口咽部及喉咽部有病灶，4例患兒有聲門下病灶。

1．2治療方法19例患者在全麻氣管插管后手術，5例在清醒狀態下先摘除部分喉乳頭狀瘤后再插管全麻，另2例先行氣管切開全麻后手術。利用鼻內鏡下微吸切器切除患兒的腫瘤，同時激光手術治療協同，未行氣管切開患兒考慮術后可出現呼吸困難，先行一側喉部激光術，2周后再行另一側。行氣管切開患兒，同時行雙側激光。術后喉部創面均涂透明質酸鈉凝膠。間隔時間2～3周，喉部再行激光治療。患兒反復做4～8次。2結果

26例患兒中16例患者治愈，術后隨訪3～8年無復發，16例患者中有10例雙聲帶無粘連，4例前聯合處有粘連、聲嘶，無呼吸困難，2例雙聲帶增厚，表面不光滑。9例患者復發間隔延長。26例患兒中2例氣管切開者，1例無復發14歲拔除氣管導管；另1例術后3年無復發，拔除氣管導管（圖1）。

3討論

Morrell在19世紀30年代末期首次報道乳頭狀瘤病變，當時乳頭狀瘤發現于兒童的咽喉部，現在看來很顯然乳頭狀瘤也可以發生在身體的其他部分，而且可以發生于任何年齡組。直到20世紀40年代，ChevalierJ首次提出了術語“兒童喉乳頭狀瘤”。在西方國家，喉乳頭狀瘤的年發病率在4～7/100萬人口［2～4］。復發性呼吸道乳頭狀瘤在成人的發病率約為2/10萬，兒童約為4/10萬［5］。喉乳頭狀瘤基于發生年齡可被劃分為成人型、兒童型及兒童時期發病持續至成年期三種類型。兒童乳頭狀瘤80％發生在7歲以前，更多集中于4歲以下，2歲以下發圖1微吸切器、激光手術治療協同，4次術后3年無復發，聲帶前端有粘連，拔除氣管導管病的占25％左右［6］。成人型乳頭狀瘤發病高峰在30～40歲左右。由于該病病理機理尚未完全明確，兒童喉乳頭狀瘤較成人型喉乳頭狀瘤更具侵襲性，尤其是3歲以下的病例［6，7］，治療也更為棘手。

目前國內治療喉乳頭狀瘤有多種方法，然尚無防治喉乳頭狀瘤復發的特效方法,Deunas等［8］報告7%患兒手術100多次,也有的報道半數患兒手術10多次。王揮戈［9］手術治療44例喉乳頭狀瘤，僅18例長期緩解。因此喉乳頭狀瘤治療理念是應用綜合治療手段致力于解除喉梗阻和減緩病灶的復發。喉乳頭狀瘤復發主要是上皮成熟過程可能發生障礙而形成喉乳頭狀瘤。臨床上乳頭狀瘤患者正常喉黏膜上皮中HPV-DNA的恒定，所以有些患者雖經精細的外科手術治療，但因有病毒殘存于體內而成為乳頭狀瘤復發的原因。這種臨床上恒定存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，單靠手術治療難以根除。手術摘除腫瘤后，復發的位置主要有兩處：摘除腫瘤的原位置；原腫瘤周圍形態正常的組織損傷。其原因可能與手術切除不夠徹底，有殘余的微病灶存在有關［10］。鄰近形態正常的組織受喉乳頭狀瘤病毒侵襲可能是復發的另一原因，因此手術時徹底摘除乳頭狀瘤是延長和避免復發的一個重要手段。我們在復合靜脈麻醉用鼻內鏡指引下顯微吸切器切除患兒的腫瘤，同時激光手術治療協同，先行一側喉部激光2周后再行另一側。在2～3周內再行激光治療喉部病灶，在短時間內治療2～13次。如此治療后部分患者達到治愈，筆者認為主要是反復、短時間內激光治療，因局部過熱、汽化和炭化作用能殺死喉黏膜上皮中HPV-DNA，同時短時間內喉乳頭狀瘤剛剛再次復發，這時治療乳頭狀瘤清晰，治療范圍很好控制，且用激光治療的功率小，其治療過程中激光氣化腫瘤組織和正常組織的深度好掌握。術后發生各種并發癥總發生率為3.86%,主要是聲帶粘連，氣管切開2例，無死亡。其并發癥的發生率均低于文獻報告的數字。說明本手術短期內雖次數多，仍安全可行,且操作簡便,采用CO2激光和鼻內鏡微創外科技術來處理喉部病灶,可更好地保護喉的正常黏膜和功能,減少并發癥。

有學者提出氣管切開對乳頭狀瘤氣管內擴散有促進作用,但目前仍有許多醫師對復發性呼吸道乳頭狀瘤造成喉梗阻需氣管切開術適應證掌握過松,忽視了氣管切開術及以后的護理造成的醫源性損傷與乳頭瘤氣管內擴散的關系。ShapireAM等報道［11］20%左右的無氣管切開患兒和60%～70%的氣管切開患兒出現氣管病變,說明氣管切開對氣管內病變有明顯促進作用。我們的統計結果雖有相同，但乳頭瘤氣管內擴散少。Derkay［12］等認為許多患兒必需氣管切開,主要是這部分患兒發病早,病情重,有些患兒在氣管切開前就有氣管內病變。然筆者的結論完全不同，認為患兒的病情輕重,表現在喉梗阻程度和復發的周期長短的差異上,喉乳頭瘤自發向氣管發展的趨勢不強。喉梗阻多為腫瘤發展阻塞所致,并不是因為腫瘤侵犯氣管。在嚴重呼吸道梗阻情況下,筆者首選局麻下強行摘除部分腫瘤,解除呼吸困難，再行氣管插管,只要技術熟練,全麻后氣管插管均可成功。成功插管建立呼吸通道后,立即使用有效和安全的鼻內鏡下顯微激光手術,既可切除腫物又不引起嚴重喉水腫,術后可立即拔管,不需氣管切開術。2000年后在本科就治的<5歲的患兒均出現過不同程度呼吸困難,但我們絕大多數未再進行氣管切開,有效地減少了氣管切開和氣管內乳頭狀瘤的出現。然喉梗阻Ⅲ度以上患者，無法在極短時間摘除腫瘤，需行氣管切開。氣管切開術中操作應快、輕，再在鼻內鏡下顯微激光手術盡可能完全摘除腫瘤。短期內重復激光治療，不僅可達到喉部腫瘤根治的目的，而且可避免氣管內擴散。現在認為氣管切開后較早拔管出現氣管內腫瘤的可能性明顯小于不拔管者,本組患兒中也觀察到有此趨勢。我們主張在氣管切開術后應盡早拔管,減少氣管黏膜損傷導致的腫瘤向氣管擴散的可能性。