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編者按：本文主要從資料與方法；結果；討論，對肱骨遠端骨折治療分析論文進行講述。其中，主要包括：臨床資料、術后處理、手術入路的選擇、固定方法，具體材料請詳見：

【摘要】探討成人肱骨遠端骨折的手術內固定方法和治療效果。［方法］2002年1月～2004年6月手術治療成人肱骨遠端骨折患者23例，男16例，女7例，年齡17～42歲，平均32歲，其中陳舊性骨折3例，開放性骨折3例。AO/ASIF分型：A型3例，B型4例，C型16例。按照不同的骨折類型采用相應的內固定并進行功能鍛煉。定期隨訪并手術后1、3、6個月拍片，了解骨折愈合和關節功能恢復情況。［結果］23例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月，23例均骨折愈合，全部患者肘關節功能恢復滿意。［結論］對成人肱骨遠端骨折術中充分顯露，關節面解剖復位，在髁上部牢靠固定，可以獲得滿意的治療效果。

【關鍵詞】成人肱骨遠端骨折固定術

肱骨遠端骨折在成人中發生率不高，約占總骨折的2％。此類骨折常屬于關節內的粉碎性骨折，由于關節面完整性破壞，且常伴有關節囊和周圍軟組織廣泛撕裂，處理比較困難［1］。作者從2002年1月～2004年6月手術治療成人肱骨遠端骨折患者23例并進行了隨訪，擬從手術方法和治療效果進行評價。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組23例中，男16例，女7例，陳舊性骨折3例（1例外院手術治療9個月骨不連，1例合并腦外傷耽誤，1例閉合復位失?。?；開放性骨折2例，其余為閉合性骨折，年齡17～42歲，平均32歲骨折分型：對骨折后的原始X線片根據AO/ASIF［2］骨折分型標準進行分類，A型3例，B型4例，C型16例（圖1）。

1.2手術方

本組均臂叢阻滯麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶。采用外側切口2例，A型1例，B型1例；內側切口3例，A型1例，B型2例；后側（經尺骨鷹嘴截骨）切口18例，B型2例，C型16例。7例于肘管內仔細分離出尺神經，用橡皮條牽開保護。骨折固定照AO內固定術標準，雙鋼板固定15例，螺絲釘加壓鋼板固定3例，加壓鋼板固定2例，螺絲釘加克氏針固定2例，單純螺絲釘固定1例。尺骨鷹嘴截骨者，鷹嘴截骨塊再復位，以張力帶固定（圖2）。

1.3術后處理

術后上肢石膏托固定4例，外展支具固定5例，胸前懸吊14例，時間為4～6周。根據固定的穩定程度決定肘關節功能鍛煉時間，術后開始功能鍛煉時間3～42d，平均14d。未使用石膏者術后第3d開始每天進行肘關節小范圍被動屈伸活動，術后6周內每周隨訪1次，指導功能鍛煉，然后每個月隨訪1次直到骨折愈合（圖3）。

1.4療效標準

按照Jupiter［3］肘關節評分系統評價肘關節功能。優:伸直丟失＜15°，屈曲＞130°，無疼痛及功能障礙；良：伸直丟失＜30°，屈曲＞120°，輕度功能障礙；中：伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，活動時疼痛，中度功能障礙；差：伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，經常疼痛，嚴重功能障礙。

2結果

本組23例均獲隨訪6～24個月，平均13個月，所有骨折均愈合。23例最后隨訪時關節功能恢復滿意，肘關節伸直5°～30°，平均15°，曲屈100°～150°，平均130°。1例開放骨折術后2周拆線時，傷口出現少量滲出，經換藥后愈合。2例術后出現尺神經損傷癥狀，環指及小指麻木，但手指的運動功能正常，經對癥治療于術后6～8周癥狀消失。肘關節功能按Jupiter肘關節評分標準：優15例，良6例，可2例，優良率91%。

3討論

肱骨遠端骨折，尤其是髁間骨折，常常是屬于關節內粉碎性骨折。非手術治療，既不能使骨折達到良好的解剖復位，又難以進行早期功能鍛練，易導致骨折畸形愈合，肘關節功能喪失。AO內固定技術的發展和應用，肱骨遠端骨折更趨于手術治療。大多數肱骨遠端骨折需要手術治療才能達到治療目的。

圖1患者，女，56歲，肱骨遠端骨折術前X線片圖2術后2個月X線片圖3術后5個月X線片

3.1手術入路的選擇

A型、B型骨折采用外側或內側入路。肱骨遠端骨折大多數是C型骨折，由于經肱三頭肌舌形瓣入路對軟組織的損傷較大，易造成斷面滲血、腫脹、纖維化及周圍組織黏連，可增加術后疼痛及關節僵硬的發生，對肱骨髁遠端顯露差，不能早期行肘關節功能鍛煉。肱三頭肌兩側入路顯露有限，尤其對肱骨滑車的顯露有一定的局限［4］，故作者均未使用此入路。作者采用經尺骨鷹嘴截骨入路，截骨前先用克氏針自尺骨鷹嘴近端沿切線于尺骨滑車切跡方向平行鉆孔，并用鉆頭在尺骨截骨處下方鉆孔，以利于截骨后復位、固定。該入路的優點為：能充分顯露肱骨遠端結構［5］，易行髁間骨折的復位及關節面重建、固定，保護肘前軟組織、肱三頭肌肌腱及側副韌帶。采用截骨及張力帶固定方式，骨折固定強度高于肌腱縫合張力，且術后能早期行主動活動，有利于骨折愈合，避免了因肱三頭肌切開而帶來的伸肌滑動裝置與肱骨遠端的黏連，減輕了術后肘關節的僵硬度。雖造成另一部位骨折，但由此造成的骨不連發生率很低，本組病例均未發生鷹嘴骨不連，作者建議使用此入路。

3.2固定方法

肱骨遠端骨折內固定方法較多，應根據不同的骨折類型選用恰當的固定方法。

A型骨折多為撕脫性骨折，應用螺絲釘固定，要注意螺絲釘足夠長，穿過對側皮質。B型骨折應用一個接骨板或多枚螺絲釘固定。肱骨遠端骨折多為C型骨折，應用雙鋼板固定，以增加固定的強度，雙鋼板相應90°。Self等［6］通過生物力學試驗，在前后向屈曲、內外向側屈以及扭轉等方面證明雙鋼板固定的牢固性最佳。在髁上水平鋼板加壓固定，鋼板強度要足夠強，以免骨折愈合前鋼板彎曲或折斷。骨塊要螺絲釘固定時螺絲釘盡量通過鋼板孔固定遠側骨塊或螺絲釘固定在對側已被鋼板固定的骨塊，螺絲釘盡量貫穿持住多塊骨片，以增加內固定的強度，髁間固定的螺絲釘與后側鋼板成90°。作者建議選用外柱加壓鋼板固定及內柱重建鋼板固定。髁間骨折應盡量恢復關節面的解剖關系，特別注意恢復和保持滑車關節面的正常寬度［7］?；嚰半殴切☆^有缺損或壓縮，必須充分植骨。慎用拉力螺絲釘橫行固定，以免引起滑車及肱骨小頭狹窄。無論何型骨折，螺絲釘或鋼板不應通過關節面，免得損傷關節面影響關節功能。手術當中應注意辨認及保護尺神經，術前有尺神經損傷表現，要行尺神經前移術。

3.3術后處理

術后早期肘關節功能鍛煉已經被公認為成人肱骨遠端骨折手術治療后肘關節功能恢復的關鍵因素［8］。本組對骨折進行有效堅強內固定之后未用外固定，術后第3d開始肘關節功能鍛煉者，功能恢復良好。術后前6周，每周隨訪1次，指導功能鍛煉。以后拍片復查，了解骨折愈合情況，直致骨折愈合為止?？傊扇穗殴沁h端骨折應早期手術，尤其是髁間骨折早期手術切開解剖復位，堅強內固定及肘關節早期功能鍛煉和防止黏連，能有效地恢復肘關節功能。

【參考文獻】

［1］張秋林，趙杰，王家林，等.肱骨遠端關節內粉碎性骨折的內固定治療［J］.中國矯形外科雜志，2001，8（4）：342-344.

［2］RuediTP,MurphyWM著.王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等譯.骨折治療的AO原則［M］.第1版,北京:華夏出版社,2003，308.

［3］張爽,李治偉,畢偉,等.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折［J］.中華骨科雜志,2005,25(1):46-49.

［4］郭漢明,陸炳剛,謝惠緘,等.AO重建鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎性骨折［J］.中華骨科雜志,2004,24(11):660-662.

［5］張弛，姚振均，陳崢嶸.三頭肌劈開和尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的療效比較［J］.中華創傷雜志，2005，21（3）：173-175.

［6］SelfJ,VigasSF,BufordWLJr,etal.Acomparisonofdoubleplatefixationmethodsforcomplexdistalhumerusfractures［J］.JShoulderElboeSurg,1994,4:10-16.

［7］張怡五,楊星華,李英華,等.成人肱骨遠端粉碎性骨折的治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2003,18(1):45-46.