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【摘要】宮外孕破裂出血是婦產科最常見的急腹癥之一，嚴重危及患者的健康和生命。超聲作為診斷宮外孕破裂出血的重要檢查手段，已被廣泛使用。筆者2007年以來操作檢查56例宮外孕破裂出血患者，對照最終手術病理結果，就其聲像圖特點及誤診原因進行回顧分析，并進行鑒別診斷。

【關鍵詞】超聲診斷宮外孕破裂出血

宮外孕破裂出血是婦產科最常見的急腹癥之一，嚴重危及患者的健康和生命。B超作為診斷宮外孕破裂出血的重要檢查手段，已被廣泛使用。熟練掌握宮外孕破裂出血的聲像圖特點，并與有關疾病鑒別，既能為臨床選擇有效的治療方案提供可靠依據，減少宮外孕破裂的誤診率和病死率，又可避免一些不必要的手術，減輕對患者的損傷。本文回顧分析了2007年以來操作檢查56例宮外孕破裂出血患者的聲像圖特點，結合臨床表現及實驗室檢查進行鑒別分析，旨在探討超聲對宮外孕的診斷及鑒別診斷的價值。

一、資料與方法

1、患者資料：2007年以來操作檢查56例均為筆者操作檢查的婦產科診治患者，年齡19～39歲，平均27歲，37例有明確停經史，停經時間39天～35個月，6例月經周期不規則，無法判斷有無停經史。4例因病情危重，言語不清。患者多有突發下腹劇痛，或在持續性下腹痛基礎上突然加重，呈撕裂樣，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹及排便感。部分伴有不同程度休克癥狀，大部分伴有不規則陰道出血。部分伴有不同程度休克癥狀，大部分伴有不規則陰道出血。查體：下腹拒按、壓痛、反跳痛及輕度腹肌緊張。宮頸抬舉樣疼痛。46例尿檢HCG陽性或弱陽性，10例HCG陰性。全部病例均做手術病理檢查。

2、檢查方法腹部探頭頻率3.5MHz。重點觀察子宮大小，子宮內膜厚度，宮腔內有無妊娠囊，附件區及盆腔有無包塊及液性暗區。并觀察肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側有無液性暗區。

二、結果

1、子宮多輕度增大，子宮內膜多不同程度增厚，宮內均未見妊娠囊，6例可見壁薄單環狀“假妊娠囊”。

2、一側附件區包塊。本組56例均發現左或右側附件包塊，包塊最小1.5cm×1.2cm，最大6.5cm×3.2cm。包塊均為形態不規則、邊界不清楚、回聲紊亂的混合回聲光團。

3、陶氏窩、包塊周圍或子宮四周可見多少不一的液性暗區；量多者，肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側亦可見不規則液性暗區；暗區中多有密集點狀回聲。手術及病理結果：56例超聲檢查的宮外孕破裂出血的病例中，手術后病理結果證實56例為宮外孕破裂，確診率85.7%；其中輸卵管壺腹部破裂25例，間質部破裂1例，峽部破裂19例，殘角子宮妊娠破裂1例，卵巢破裂2例。6例誤診，誤診率14.3%；其中2例誤診為黃體破裂，1例誤診為炎性包塊，另外，將1例黃體破裂、1例炎性包塊、1例卵巢囊腫破裂（為月經期巧克力囊腫破裂）誤診為宮外孕破裂出血。宮外孕及黃體破裂者，盆腔積液均為血凝塊或未凝血液，但宮外孕破裂出血量更多，約200～4000ml，>1500ml者均有不同程度休克癥狀;炎性包塊者，盆腔積液內為黃色滲出液，液體量相對較少;巧克力囊腫破裂者，盆腔積液主要為巧克力樣陳舊性血液。

三、討論

本組手術證實的56例宮外孕破裂中，輸卵管破裂就有48例，占91%。由于破裂口周圍形成凝血塊或未凝血液，從而使超聲表現為形態不規整、邊界不清楚、回聲紊亂的混合性包塊，并有盆腔積液，積液中含血細胞形成的密集點狀回聲。鑒別診斷：由于卵巢黃體破裂、卵巢囊腫破裂、盆腔炎性包塊臨床癥狀均表現為下腹疼痛，聲像圖表現為附件的混合性包塊及盆腔積液，與宮外孕破裂出血的聲像圖有許多相似之處，因此不易鑒別，如本組病例誤診率達14.3%。仔細回顧各誤診病例的臨床資料及聲像圖表現，分析其誤診原因及鑒別診斷如下:

1、超聲顯像診斷。同上述檢查方法相比較，超聲顯像技術有如下優越之處:首先是診斷準確率高，有學者報道可達92.7%。從本文結果可以看出，其診斷準確率明顯高于其他輔助檢查，從早期診斷上，隨著陰道超聲的應用，目前可探測距末次月經31～37天的孕囊，其準確率也大大提高。這對于早期診斷宮外孕提供了可靠的依據，患者檢查方便，重癥患者在床邊即可得到及時檢查，B超無痛苦，患者樂于接受，對受檢者是安全的。

2、卵巢黃體破裂一般無盆腔包塊，但如果在黃體附近形成血凝塊，與破裂黃體混合形成包塊時，則最不易與宮外孕破裂鑒別，特別是與卵巢內異位妊娠破裂不易鑒別。因其聲像圖均表現為附件區混合性包塊，陰道檢查則發現包塊均位于卵巢內，盆腔液性暗區均有密集點狀回聲等出血征象。但黃體破裂子宮大小正常，子宮內膜為分泌期內膜，而無蛻膜反應性增厚。盆腹腔積液相對較少，而尿或血HCG檢查常陰性。

3、尿HCG測定目前存在假陰性及假陽性問題，患者尿HCG陽性對宮外孕的診斷有一定的意義，但當宮外孕破裂時，絨毛組織退化變性，絨毛分泌作用減弱，HCG常呈陰性反應。因此，陰性結果也并不能排除宮外孕。

4、卵巢囊腫破裂，患者過去多有囊腫病史，突發劇烈腹痛亦多有重擊、性交及婦科檢查等誘因。超聲檢查發現其子宮大小亦多正常，子宮內膜不厚，患者亦無停經史，尿HCG檢查陰性。

5、超聲在宮外孕診斷中的價值。宮外孕是婦產科常見的急腹癥，發病率不斷上升，準確的診斷為治療方案的選擇提供了可靠的依據，從而最大限度地降低該病的死亡率及并發癥。近年來，超聲顯像技術在婦產科的廣泛應用是宮外孕輔助診斷的一個飛躍，大大提高了宮外孕的診斷，通過幾種輔助檢查的分析比較就會更清楚。

6、附件炎性包塊，患者多為持續下腹疼痛，無突然腹痛加重史，常伴較多的黃色白帶而非不規則陰道流血，部分伴發熱，無明顯腹膜刺激征，血象多增高。臨床亦無停經史，查尿HCG陰性。超聲檢查其子宮體積可稍大，肌層回聲不均，無子宮內膜增厚。陰道超聲檢查可發現其盆腔液中有粗細不一的炎性滲出纖維析出性條狀光帶，而非密集點狀回聲。

總之，宮外孕破裂出血是婦產科最常見的急腹癥之一。出血量大者，病情特別危急，需要立即做出診斷，以便采取適當而有效的治療措施。對于一個臨床主要表現為下腹劇烈疼痛，超聲表現為附件或盆腔混合性包塊，伴有盆腔甚至腹腔積液的婦科急癥患者，檢查者應該想到上述疾病。超聲聲像圖注意觀察子宮大小、子宮內膜厚度、盆腔積液的內部回聲等。并盡可能詳細詢問月經史、性生活史及臨床病史，結合尿或血HCG檢查、血常規檢查等，進行綜合分析判斷。（2500字）

參考文獻：

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