導語：脾動靜脈瘺合并乙型肝炎致門脈高壓癥論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關鍵詞】乙型肝炎

患者，男，45歲，醫生。主因反復便血3年，嘔血20余天于2008年3月20日入院。既往有乙肝病史3年，無血吸蟲病史，無外傷及手術史，查體：貧血貌，腹部平坦，肝肋下未觸及，脾肋下8cm，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。入院后化驗血常規示三系降低：白細胞1.12×109/L,紅細胞3.31×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板40×109/L，大便隱血試驗陰性，凝血指標：PT16.6s，APTT28.4s，肝功能：白蛋白36.2g/L，總膽紅素23.4μmol/L，直接膽紅素11.5μmol/L，谷丙轉氨酶26u/L，谷草轉氨酶37u/L，乙肝病毒學指標：HBsAg（+），HBcAb（+）,HBeAb（+）,HBV-DNA定量正常。胃鏡下于食管下端見四條曲張靜脈，大部分表面可見血泡樣紅色征，無活動出血。胃底未見曲張靜脈。門脈系統彩超見門靜脈約13mm，脾靜脈近脾門處約23mm，因脾靜脈明顯增寬，但胃底靜脈曲張不顯著，考慮可能存在門靜脈、脾靜脈血栓、脾靜脈受壓、炎癥粘連等情況，遂行門脈系統MRI血管成像顯示：門靜脈17mm，脾靜脈最寬約27mm，胃左靜脈明顯增寬。擬行脾切除加脾腎分流術，4月6日術中見：肝臟存在較多結節，質韌，色暗紅，以測壓器測門靜脈壓力26mmHg，冠狀靜脈、脾靜脈明顯擴張，近脾門處可見局部血管腫塊，有震顫，與周圍組織粘連緊密，切除脾臟及此腫塊后解剖發現為動靜脈瘺，再次測門靜脈壓力為22mmHg。未行分流術。

術后患者恢復良好，順利拔管、傷口拆線，術后1周查血常規：白細胞19.84×109/L，紅細胞3.32×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板386×109/L，肝、腎功能、凝血功能檢測正常。2周后復查胃鏡：于食管壁見殘余曲張靜脈，未見新發曲張靜脈。術后病理：淤血性脾腫大，血管壁厚薄不一，有變性，符合脾動靜脈瘺管壁。隨訪3個月，患者無嘔血、便血等表現。

討論：脾動靜脈瘺作為肝前因素，致門脈高壓癥較為少見，合并肝炎者更為少見，自從Weigert［1］第一次報道以來，世界文獻已報道約100例［2］。80%見于女性，以經產婦較多見，導致動靜脈瘺有先天性和后天性兩種因素，先天性原因有脾內和血管瘤損傷，后天性原因有自發性、創傷、醫源性因素，如外科手術（脾切除）［3］、穿刺性脾門靜脈造影等［4］。這種病人癥狀、體征早期不明顯，常常是出現門脈高壓并發食管胃底曲張靜脈破裂出血、脾大、脾功能亢進、腹水后才被發現。

本例患者術前輔助檢查顯示脾靜脈較門靜脈增寬明顯，且冠狀靜脈亦有明顯增寬，提示為區域性門脈高壓癥，原因不明。在文獻中［5］，區域性門脈高壓癥常見于脾靜脈血栓形成、胰腺疾病（如胰腺腫瘤、胰腺炎、胰腺囊腫等）致門靜脈或脾靜脈受壓等情況。脾動靜脈瘺引起者所占比例較小，本病例無外傷及手術史，既往有乙型肝炎病史，入院后腹部聽診未聞及血管雜音，故病因診斷時極易考慮為單純乙肝后肝硬化致門脈高壓癥。術中見患者肝臟暗紅，有結節狀改變，質地韌，脾切除前測門靜脈壓力明顯升高，肝硬化、門脈高壓癥診斷明確，切除脾臟及動靜脈瘺后門靜脈壓力下降幅度明顯（4mmHg），脾靜脈、冠狀靜脈增寬較門靜脈明顯之現象得到解釋，證明門脈高壓原因主要為脾動靜脈瘺，肝炎引起之肝硬化起次要作用，本病例術后病理結果報告存在血管變性，考慮可能為自發性脾動靜脈血管壁變性，形成局部動脈瘤，長期發展導致動靜脈瘺形成，而且乙型肝炎也起重要作用［6］。

所以，臨床出現肝硬化合并區域性門脈高壓時，要考慮到動靜脈瘺形成，做到早期診斷，早期限制病情進展。在區域性門脈高壓病因不明，臨床表現解釋不清時，可考慮行脾血管造影，如發現造影劑自動脈向靜脈分流，則可明確診斷，Falappa等［7］認為門脈高壓癥合并以下任何一種情況時應行脾動脈血管造影：（1）肝功能相對良好；（2）腹部鈍性或銳性創傷史；（3）腹部手術史；（4）多次妊娠婦女；即使沒有門脈高壓癥，如發現腹部雜音者也提示可能存在動靜脈瘺，應行血管造影，不幸的是脾動靜脈瘺往往在手術中或尸檢時才被發現。

術前明確診斷可根據情況選擇最佳手術方式，手術準備更充分，或者可避免不必要的手術，如行脾動靜脈瘺栓塞術。本病例已并發嚴重脾功能亢進，手術切除脾臟已成必然，脾及動靜脈瘺切除后門脈壓力明顯下降，考慮食管靜脈曲張會緩解，故未行分流術。患者術后血常規、肝功能、胃鏡檢查及隨訪結果均提示恢復良好。

【參考文獻】

1WeigertC.IndieMilzvenegeborsteneAneurysmaeinerMilzarterie.VirchowsArchPathAnat，1886,104:26-30.

2DiLecceF,ViganoP.Splenicartero-venousfistulaandportalhypertension.Acasereportwithreviewoftheliterature.GChir,2006,27（8-9）:328-330.

3CruscoF.Post-operativesplenicarteriovenousfistuladetectedwith16-multidetectorcomputedtomography.BrJRadiol,2007,80（957）:216-218.

4ChaitA,MarguliesM.Splenicarteriovenousfistulafollowingpercutaneoussplenoportography.Radiology,1966,87:518.

5何天霖，周穎奇.左側門脈高壓癥的診斷和外科治療.第二軍醫大學學報，2002，23：803-804.

6FukuokaK,KasugaH.Acaseofmultiplesmallpulmonaryarteriovenousfistulaswithchronichepatitisandabdominalvesselabnormalities.NihonKyobuShikkanGakkaiZasshi,1989,27（11）:1362-1366.

7FalappaP.Portosystemicarteriovenousfistulas.Gastrointest.Radiol,1980,5:137-141