腹內疝病因診斷分析論文
時間:2022-11-03 03:24:00
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摘要:腹內疝,指腸管由原來位置通過正常或異常的孔道進入另一腔隙,腹內疝引起腸梗阻并不多見,約占腸梗阻的2%[1]。國內近期文獻資料報道為1.87%~7.47%[2~4]。文獻報道[5]嵌頓疝致腸梗阻病例中,腹內疝所致者為5.17%。腹內疝造成急性腸梗阻的術前診斷困難,且易造成嚴重后果,因此值得引起重視。
1病因分類
腹內疝并不多見,可分為先天性和后天性,發病率約占所有腸梗阻的1%~2%[1,6],劉紹彬[7]等報告達4.1%。
1.1先天性腹內疝一般具有典型的疝環、疝囊、疝內容物等典型結構。如先天性發育不良所致的小腸系膜裂孔、胃結腸系膜裂孔、闊韌帶裂孔、橫結腸系膜裂孔、閉孔裂孔等,均為先天性腹內疝的發生基礎[8]。
1.2后天性腹內疝
1.2.1粘連型任何腹部手術后均可導致不同程度的腹腔臟器之間,臟器與腹壁的粘連帶而形成間隙,增加了腹內疝的發生率。粘連帶是構成疝環的重要成分[2]。
1.2.2胃大部切除BillrothII式術后形成腹內疝無論是結腸前或結腸后BillrothII式,吻合口后間隙的存在均有可能成為腹內疝性腸梗阻的潛在危險因素。
1.2.3術后裂隙型直腸癌根治術后腹內疝本術式腹腔內形成兩個空隙,一是腹壁造口的結腸與腹壁之間的空隙,術后未縫合降結腸,乙狀結腸系膜與左側腹膜裂隙,小腸疝入致腹內疝[9]。二是盆底腹膜縫合不當或術后腹脹所致盆底腹膜裂開形成間隙,腸管進入即可造成腹內疝。
1.2.4膽總管探查T管引流術后腹內疝T管與腹壁、肝臟、膽總管之間形成的空隙,腸管可經此孔隙形成腹內疝。
1.2.5混合型腹內疝先天性與后天性因素同時存在。
2臨床表現及診斷
腹內疝的臨床表現不典型。任何腹內疝都先引起單純性腸梗阻,進一步發展引起絞窄性腸梗阻。腹痛為突發性,逐漸加重伴惡心、嘔吐、腹脹及便秘,腸鳴音亢進,腹部局限性隆起,觸及壓痛性包塊。出現腸絞窄,腸壞死,可有腹膜炎體征,腸鳴音消失,嘔吐血性液體及腹腔穿刺為血性液體,嚴重者可出現感染性休克。腹部X-Ray平片可見典型腸梗阻氣液平面,故往往先診斷為腸梗阻,術前明確為腹內疝源性腸梗阻較為困難。近來有資料表明B超在腹內疝所致腸梗阻的聲像圖表現以局限性或彌漫性腸管擴張,局限性或彌漫性腹腔積液,梗阻部位腸管壁增厚,腸管返折擠壓為特征,腹內疝的診斷優于X-Ray[3]。腹部CT顯示小腸有團簇狀或移位等改變也提示腹內疝的可能[10]。然而,本病的診治關鍵在于是否能在腸壞死發生前做出診斷。對具有上述典型臨床表現起病的病人,尤其是腹痛劇烈難以忍受者,應高度警惕本病。
3誤診原因分析
腹內疝主要表現為典型的急性腸梗阻,但無特異的臨床表現,術前確診或擬診率0~78.3%,平均為27%[2,4,11]。文獻中有誤診為重癥胰腺炎、上消化道穿孔、急性闌尾炎、盆腔炎、胃痙攣、泌尿系結石、腸扭轉、腸道腫瘤的報道[2,9]。此外部分病例合并有其他病變,如合并腹股溝疝嵌頓者[12]。腹內疝容易誤診或術前不易確診的原因有以下幾個方面:(1)本病臨床并不多見,臨床醫務人員對此病警惕性不夠。(2)本病無特異性臨床表現,臨床作出急性腸梗阻的診斷容易,但腹內疝的診斷無可靠依據。(3)影像檢查無特征性表現。(4)臨床作出腸梗阻的診斷后,若無腹膜炎表現,往往予以保守治療,在觀察過程中對病情的變化觀察不夠細致,對患者體征變化或病情不緩解的原因未做仔細分析。鑒于此,腹內疝的診治重點在于盡可能早地在腸壞死之前作出腸絞窄的診斷,有關絞窄性腸梗阻的診斷方法,文獻報道資料較多[13]。
4減少誤診或增加擬診率
4.1臨床資料的分析劇烈的持續性腹痛伴陣發性加重在本病中多見,查體壓痛相對比較局限,固定,若觸及有壓痛及腹部包塊更有助于診斷,此外,腹部平片、B超、腹部CT均有助于診斷。
4.2病情變化的細致觀察在保守治療病情觀察過程中,對患者病情的變化,癥狀、體征的出現與消失,應作細致的分析,醫務人員的任何延誤都有可能給患者帶來嚴重后果。
4.3臨床工作者應對本病有足夠的認識在急腹癥診治過程中能想到此病的存在。
4.4許多文獻資料[4,9,11]中有提到在腸絞窄、腸壞死病例中,腹腔穿刺可有血性腹水,陽性率比較高,有助于診斷。
5治療方法
腹內疝所引發的腸梗阻,一般為閉襻性腸梗阻,處理不及時極易發生腸管絞窄壞死,術前很少確診。早期診斷、早期手術是獲得治愈的關鍵[14]。術前準備包括胃腸減壓和補充液體。手術方法視情況而定:(1)先將疝入的腸管復位,可單純牽拉復位,必要時將疝環或裂孔予以擴大,或將嵌頓的腸襻先作穿刺抽吸減壓,以利復位。(2)如嵌頓的腸管已壞死則予以切除。(3)消除引起疝的解剖因素,以防復發。消除各種病理性腔隙,洗凈腹腔炎性液體、膿液,清除壞死物質,防止腹腔其他臟器和切口污染[15]。6預防
先天性(典型疝)腹內疝無法預防,但手術造成的非典型疝有部分是可以預防,如胃大部切除畢II式吻合,膽腸Roux-Y吻合,結腸造瘺,Mile術等手術過程中,形成的系膜裂孔應可靠、完善關閉,以減少內疝的發生,也可在腹部手術中使用防止粘連的藥物。此外,也有學者[16]提出Mile手術使用一種三腔二囊預防腹內疝性腸梗阻的發生。
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