導(dǎo)語：隱性結(jié)核病治療研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的診斷隱性結(jié)核病兩種方法的比較。方法結(jié)核菌素皮試和結(jié)核病細(xì)胞免疫血試進(jìn)行診斷。結(jié)果皮試有局限，血試敏感性好、特異性強(qiáng)。結(jié)論隱性結(jié)核病細(xì)胞免疫血液測(cè)試方法對(duì)比傳統(tǒng)結(jié)核菌皮試試驗(yàn)具有標(biāo)準(zhǔn)化、靈活、靈敏的優(yōu)點(diǎn)，以及在免疫力缺失人群可能有較高特異性。

【關(guān)鍵詞】隱性結(jié)核病血液測(cè)試皮膚測(cè)試

結(jié)核病是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的危害人類健康的十大疾病之一，對(duì)公共健康存在長期潛在威脅，并在近年中有不斷增長的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，目前世界上每一秒鐘就有一人感染，每年約300萬人死于此病。隱性結(jié)核感染的生物原理目前并沒有被完全理解［1］。隱性感染的重要性在于，少量但顯著的一部分會(huì)轉(zhuǎn)化為活動(dòng)性結(jié)核病。歐美的研究表明，對(duì)隱性結(jié)核感染的治療能大大降低結(jié)核發(fā)病率［2，3］。有效診斷隱性結(jié)核感染是結(jié)核防治的重要環(huán)節(jié)。

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)不久前仍是診斷隱性結(jié)核感染的主要方法，也是診斷活動(dòng)性結(jié)核病的重要方法之一［4］。過去20年中結(jié)核病的基礎(chǔ)研究，為隱性結(jié)核病診斷的研發(fā)提供可能。本文將討論近5年中隱性結(jié)核病診斷的重要進(jìn)展，以及檢測(cè)方法的敏感性，特異性及局限性。

1結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)原理及局限

檢測(cè)隱性結(jié)核病感染的主要方式是結(jié)核菌素皮試（TBSkinTest，TST）。診斷基于延遲性高敏度細(xì)胞免疫。在結(jié)核分枝桿菌初次感染時(shí)，人體反應(yīng)機(jī)制以T細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)為主。結(jié)核菌素皮試時(shí)，結(jié)核分枝桿菌蛋白衍生混合物被接種于皮下，細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)被再次激活，引發(fā)過敏反應(yīng)形成表皮腫塊［5］。

TST作為一種使用了一百多年的檢測(cè)方法有其重要局限［1，4，6］，包括在接種卡介苗人群中有較低特異性，在細(xì)胞免疫缺失人群中有較低敏感性，以及重復(fù)測(cè)試有“放大”現(xiàn)象，并且測(cè)試主觀性較大。

由于使用的蛋白質(zhì)混合物有200多種并且未經(jīng)精細(xì)提純，會(huì)與BCG疫苗（卡介苗）及環(huán)境中其他非結(jié)核分枝桿菌（eg.MycobacteriaAvi）交叉反應(yīng)。BCG是最為廣泛使用的疫苗，全世界約有3億人接種過。Farhat等［7］研究表明，如果接種疫苗是在嬰兒期，TST假陽性為6.3%，在接種疫苗10年后假陽性僅為1%；如果接種疫苗是在2歲以后，TST假陽性為40%，在接種疫苗10年后假陽性為20%。

由于TST是建立在細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上，其敏感性在細(xì)胞免疫缺失的人群中大為降低。這些患者包括幼年兒童，受HIV感染，有其他慢性病如腎衰竭，器官移植，接受化療的癌癥患者等，最容易轉(zhuǎn)為重癥結(jié)核病。如果不及時(shí)治療，最容易擴(kuò)散并有生命危險(xiǎn)。

TST重復(fù)試驗(yàn)會(huì)有“放大”反應(yīng)。免疫系統(tǒng)在第一次皮試時(shí)被激活，第二次皮試陽性反應(yīng)可能是假陽性。另外經(jīng)驗(yàn)不足的操作人員在接種時(shí)及讀取結(jié)果時(shí)主觀性差別會(huì)很大，從而造成人為的假陽性或假陰性。

2結(jié)核病體液免疫血液測(cè)試方法

體液免疫血液測(cè)試方法在我國目前主要用于活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷［8］。診斷以測(cè)定結(jié)核分枝桿菌抗體為基礎(chǔ)，使用PPD（TubcrcalinPurifiedProteinDerivative）或者純化的結(jié)核桿菌胞膜蛋白為抗原，與血清混合。檢驗(yàn)方法包括酶聯(lián)免疫吸附（ELISA），斑點(diǎn)免疫滲濾（DIGFA，檢測(cè)系統(tǒng)有上海奧普公司的TB-DOT），斑點(diǎn)免疫層析（DICA）等。

由于結(jié)核感染的人體反應(yīng)機(jī)制在初次感染時(shí)主要以細(xì)胞免疫為主，部分引起血源性播散［5］。在隱性感染的健康人群中應(yīng)只有少部分會(huì)產(chǎn)生體液免疫，形成抗體。體液免疫方法如用于健康人群隱性結(jié)核病的檢測(cè)，一般來說敏感性較低。在免疫力減低或缺失的人群中細(xì)胞免疫機(jī)制大多受損，但體液免疫可能仍然較活躍。結(jié)核分枝桿菌更可能引起血源性播散，激活體液免疫。體液免疫的檢測(cè)方法因而有希望用于輔助診斷免疫力減低或缺失人群中的隱性結(jié)核感染，但目前并沒有相關(guān)報(bào)道。

3結(jié)核病細(xì)胞免疫血液測(cè)試方法

人體細(xì)胞免疫學(xué)與微生物遺傳學(xué)的最新進(jìn)展為結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞免疫血液檢測(cè)方法奠定了基礎(chǔ)。20世紀(jì)90年代末期微生物遺傳研究發(fā)現(xiàn)了由結(jié)核分枝桿菌編碼的2個(gè)分泌抗原ESAT-6（EarlySecretoryAntigenTarget-6，早期分泌抗原目標(biāo)6號(hào)）及CFP-10（CultureFiltrateProtein-10，組織培養(yǎng)離析蛋白10號(hào)）。這是BCG菌株和部分非結(jié)核環(huán)境分枝桿菌所沒有的。由這2個(gè)特有基因片段決定合成的蛋白，被用于細(xì)胞免疫血液檢測(cè)［9～12］。

目前市場(chǎng)上共有兩種血液檢測(cè)系統(tǒng)，T.SPOT.TB（T-SPOT英國）和QuaitiFERON-TBGold（QFT澳大利亞）。兩種系統(tǒng)都是在體外將血液中的T細(xì)胞與結(jié)核分枝桿菌特有的抗原ESAT-6和CFP-10反應(yīng)，然后測(cè)定T細(xì)胞釋放的干擾素（見圖1，表1）。表1細(xì)胞免疫及體液免疫檢測(cè)方式的比較注：*細(xì)胞免疫血液檢測(cè)過程是標(biāo)準(zhǔn)化的，并且有內(nèi)部陽性控制，即用靜脈血（或血清）與非常常見的抗原反應(yīng)（并假定所有人都已被此抗原激活）。如果患者T細(xì)胞有反應(yīng)能力，次反應(yīng)都應(yīng)為陽性，如果次反應(yīng)為陰性或不確定，說明T細(xì)胞功能有問題，反應(yīng)中有操作問題，檢驗(yàn)結(jié)果被歸入不可靠。

4隱性結(jié)核感染細(xì)胞免疫血液測(cè)試的敏感性

由于目前缺乏檢測(cè)診斷隱性結(jié)核感染的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來發(fā)表的研究文章在討論敏感性時(shí)用以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一為已經(jīng)確認(rèn)為結(jié)核病的患者，二為與結(jié)核患者接觸過人群，按接觸程度分類。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［4，6，9，10］，當(dāng)細(xì)胞免疫血液測(cè)試用于檢測(cè)已確診的活動(dòng)性與結(jié)核患者，雖然敏感性因?yàn)樵囼?yàn)對(duì)象及方法有一定差別，但總的來說QFT至少與TST一樣敏感，T-SPOT敏感性比TST要高，T-SPOT用于檢測(cè)已確診的活動(dòng)性結(jié)核病的敏感性為88%，QFT為76%，F(xiàn)ST為70%。TST敏感性很大程度上受陽性標(biāo)準(zhǔn)影響（如果腫塊大于5mm為陽性，敏感度自然就高，但假陽性就會(huì)增加，腫塊大于15mm為陽性敏感度會(huì)低）。TST測(cè)試方法并沒有過完全標(biāo)準(zhǔn)化，如皮下注射多少PPD許多地方也可能不一樣。

當(dāng)血液測(cè)試用來測(cè)試與結(jié)核患者接觸過人群的可能隱性感染，并與TST比較［6，13～17］不同報(bào)告陽性百分比不盡相同，但總趨勢(shì)是接觸程度越高，TST或血液測(cè)試陽性百分比越高，即相應(yīng)結(jié)核菌感染的人越多（表2）。陽性結(jié)果與感染病源接觸頻率的吻合度，血液測(cè)試比TST還要略好一些。但兩種方法都不能區(qū)分隱性感染與活動(dòng)性疾病。

雖然目前討論敏感性在免疫力缺失人群中的文表2用血試和皮試的方法檢測(cè)與結(jié)核患者接觸過人群的隱性感染章不多，但在這些患者中，TST敏感性明顯較低，大約為50%［18］，這些人如果感染結(jié)核，較易發(fā)展成重癥，所以診斷隱性感染更為重要。總的來說，T-SPOT的敏感性在HIV感染者及老幼患者中都有較為令人滿意的表現(xiàn)。QFT敏感性表現(xiàn)相對(duì)要差，大約與TST結(jié)果相似。Chapman等［19］追蹤研究了39例贊比亞HIV感染的結(jié)核患者，T-SPOT敏感性為92%。Liebeschuetz等［20］追蹤研究了293例高比例HIV感染的非洲兒童，T-SPOT在年幼兒童組、HIV感染組、營養(yǎng)不良組敏感性都比TST高。Brock等［21］研究了590例HIV陽性患者，QFT陽性與病源接觸程度相吻合，并且不確定結(jié)果大多在CD4細(xì)胞低的患者中。Ferrara等［22］比較了T-SPOT與QFT敏感性，發(fā)現(xiàn)QFT比T-SPOT有更多不確定結(jié)果，并且多在免疫力低的患者中，特別是小于5歲的患者。但T-SPOT不受年齡影響。

5隱性結(jié)核感染細(xì)胞免疫血液測(cè)試的特異性

由于目前缺乏檢測(cè)隱性結(jié)核感染特異性的黃金標(biāo)準(zhǔn)，在討論特異性時(shí)用于檢測(cè)幾乎沒有可能接觸到結(jié)核患者的人群，并假設(shè)在此人群中隱性感染為零。

因?yàn)樗每乖璖AT-6及CFP-10不會(huì)與BCG所有抗原交叉反應(yīng)，所以血液測(cè)試在接種過BCG疫苗人群中有很高的特異性，遠(yuǎn)高于TST［9，19，23，24］。同時(shí)所用抗原也不存在于MycobacteriaAvi，也不會(huì)有交叉反應(yīng)。血液測(cè)試所用抗原存在于一些環(huán)境中的非結(jié)核分枝桿菌，包括M.marinum，M.Kansasci，M.Szulgai，M.flavcsccns。如果患者與這些分枝桿菌有接觸，即使沒有感染結(jié)核菌，也很可能血試呈假陽性，但目前這方面還沒有可靠數(shù)據(jù)。在已知感染這些分枝桿菌的人群中，皮膚試驗(yàn)的假陽性為2%［6，7］。

6隱性結(jié)核感染細(xì)胞免疫血液測(cè)試的不確定性和局限性

血試結(jié)果不確定QFT測(cè)試中并不少見，報(bào)告有12%～21%［10，22，25，26］。這些不確定結(jié)果多數(shù)是內(nèi)部質(zhì)控呈不確定結(jié)果（不顯陽性），大多是在小于5歲的年幼組，大于80歲的年長組，或免疫系統(tǒng)缺失組（HIV、腎衰竭、器官移植、慢性病等）。血液測(cè)試結(jié)果不確定在T-SPOT測(cè)試中發(fā)生較少，即使是幼兒或HIV感染的患者。2005年Dheda及合作者報(bào)告表明，不確定結(jié)果在29例HIV感染的患者中為3%，并且不受CD4細(xì)胞數(shù)量影響［27］。

因?yàn)槿狈υ\斷隱性感染的黃金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)血試測(cè)試與皮試試驗(yàn)結(jié)果不吻合時(shí)，預(yù)示是否真正隱性感染現(xiàn)在仍不確定。2007年Richeldi等［28］報(bào)告了T-SPOT陽性TST陰性的幼年兒童兩年后轉(zhuǎn)為活動(dòng)性結(jié)核病的病例。Richeldi等［29］于2006年報(bào)告了另一例血癌患者，并患有全身擴(kuò)散的活動(dòng)性結(jié)核病，只有T-SPOT呈陽性。Pai等［30］、Ewer等［31］2006年的報(bào)告中，有24%～28%患者最初血試呈陽性，在沒有接受治療的情況下自動(dòng)轉(zhuǎn)為陰性。這些患者TST均為陰性，并且最初血試呈弱陽性，接近臨界點(diǎn)。對(duì)這個(gè)發(fā)現(xiàn)令人感興趣的推測(cè)是，這些皮試呈陰性的對(duì)象可能感染了少量結(jié)核菌，很快由自己的免疫系統(tǒng)自動(dòng)清除了程度較低的感染，報(bào)告表明，T-SPOT陽性反應(yīng)在接受治療后顯著降低［32，33］。這種現(xiàn)象似乎預(yù)示著被結(jié)核菌激活的T細(xì)胞數(shù)量與隱性結(jié)核菌的數(shù)量在體內(nèi)存在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，即潛伏結(jié)核菌在接受治療后數(shù)量減少，T細(xì)胞數(shù)量也會(huì)相應(yīng)減少，使T-SPOT陽性反應(yīng)降低。如果這個(gè)假設(shè)成立，那么T-SPOT陽性會(huì)預(yù)示體內(nèi)潛伏結(jié)核菌存在，在免疫力降低時(shí)，很有可能轉(zhuǎn)變成為活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)然這個(gè)推測(cè)需要有研究證實(shí)。

7發(fā)展與展望

隱性結(jié)核病細(xì)胞免疫血液測(cè)試方法對(duì)比傳統(tǒng)結(jié)核菌皮試試驗(yàn)具有標(biāo)準(zhǔn)化、靈活、靈敏的優(yōu)點(diǎn)，以及在免疫力缺失人群可能有較高特異性。目前美國疾病控制與預(yù)防中心推薦以血液測(cè)試代替TST檢測(cè)隱性感染。英國國家臨床治療完善協(xié)會(huì)推薦以血液測(cè)試作為特定人群（皮試陽性并有病源接觸史或免疫力缺失皮試結(jié)果不可靠）的輔助診斷手段［34，35］。在我國，雖然目前隱性結(jié)核病的檢測(cè)與治療完全普及，但相信隨著醫(yī)學(xué)及生活水平的不斷提高，對(duì)隱性結(jié)核病的診斷會(huì)受到不斷重視。希望通過有效診斷與治療隱性結(jié)核病感染，能有助于大大降低我國結(jié)核病發(fā)病率。

隱性結(jié)核細(xì)胞免疫的血液測(cè)試本身仍存在不少不確定性及局限。希望在不久的將來，我們能更好地理解血液測(cè)試的可重復(fù)性，最佳檢測(cè)時(shí)機(jī)，在特定的免疫力缺失人群中的靈敏度，結(jié)核菌皮膚試驗(yàn)與血液測(cè)試不吻合的意義。目前在我國主要用于活動(dòng)性結(jié)核病輔助診斷的體液免疫血液測(cè)試（比如DIGFA），也可能被用于免疫缺失人群的隱性結(jié)核感染的輔助診斷。

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