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【摘要】目的：觀察光動力療法(PDT)聯合bevacizumab治療中心滲出性脈絡膜視網膜病變(CEC)臨床療效與安全性。方法：選取40例40眼患者平均年齡35.5歲，就診時最佳矯正視力：0.04～0.6，經眼底檢查、FFA與OCT檢查確診CEC，對比分析治療前后的視力、眼底像、FFA及OCT檢查結果，統計1次PDT治療后CNV未完全閉合眼數，bevacizumab注射次數，觀察治療的安全性。40眼PDT均治療1次，1mo時復查FFA，OCT，30眼CNV完全閉合，10眼發現CNV部分或未完全閉合，滲漏擴大，CNV部分或未完成閉合眼給予bevacizumab1.5mg球內注射。第3mo復查時，30眼CNV完全閉合中5眼CNV再次滲漏并給予bevacizumab1.5mg球內注射，每月再次復查，治療后隨訪12mo，6眼bevacizumab注射3次。結果：聯合治療視力提高≥2行者34眼(85%)，視力穩定5眼(12.5%)，視力下降2行者1眼(2.5%)，FFA顯示34眼CNV完全閉合，5眼CNV部分閉合，1眼CNV擴大。結論：光動力療法聯合bevacizumab球內注射治療CEC。1次PDT治療后，每月復查FFA及OCT，CNV部分未閉合或擴大者改注射bevacizumab，減少了PDT治療次數，提高CNV閉合率是安全經濟有效的。

【關鍵詞】聯合治療;新生血管;中心滲出性脈絡膜視網膜病變;臨床觀察

脈絡膜新生血管性疾病(CNV)在發達國家是一種主要的致盲眼病[1]。在老年患者，最常見的引起脈絡膜新生血管病變的疾病是年齡相關性黃斑變性(AMD)。在年齡<50歲的患者，CNV更多的是由于病理性近視，可疑組織胞漿菌病，血管條紋癥和其它的一些感染性疾病，腫瘤或遺傳因素[2]。然而，還有一些發生CNV的年輕患者，檢查不到任何原發的眼部或系統性疾病，這一類的疾病被稱為中心性滲出性脈絡膜視網膜病變(CEC)或特發性CNV[3]。一般情況下，與繼發于年齡相關性黃斑變性的中心凹下CNV相比，繼發于CEC的CNV的自然病程緩慢，視力愈后更好一些[4,5]。但是，由于這類疾病有很強的個體差異，所以很多患者的自然愈后很難預測，而且，有相當一部分患者還會出現很明顯的視力下降[3]。自2000年維速達爾光動力治療(PDT)問世以后，國內外很多學者曾經嘗試使用PDT治療CEC，并且在一些患者取得了很好的效果[69]。由于這些病例報告的結果，PDT被認為是一種有效治療CEC的方法。但是，由于PDT治療后，激光照射部位會出現暫時的缺血表現，引起局部血管內皮生長因子反應性增高[10]，這給CNV的復發創造了有利的條件。有試驗表明，維替泊芬PDT治療后3a內，大約有一半的患者會出現CNV復發[5]。目前PDT聯合抗新生血管藥物的治療在繼發于AMD的CNV患者中取得了很好的療效，不僅可以令患者的視力提高，還可以有效的阻止CNV的復發，減少PDT的治療次數[11]。我們也對PDT聯合抗新生血管生長因子治療繼發于CEC的CNV的病例進行了臨床觀察，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象

選取200606/200712在我院門診就診并進行PDT和(或)聯合bevacizumab球內注射治療的CEC患者40例40眼，所有患者均進行常規視力及外眼檢查、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)檢查，患者中男16例，女24例，年齡16～48(平均35.5)歲，就診時最佳矯正視力：0.04～0.6。全部為單眼發病，眼底表現為黃斑部出現黃白色病灶，周圍有出血(圖1A),視力0.5，FFA檢查早期黃斑部可見邊界清晰的強熒光，后期有明顯的熒光素滲漏，周圍可見出血遮蔽熒光(圖1B)，OCT檢查顯示黃斑區水腫，可見CNV、出血及神經上皮層脫離(圖1C)。為排除老年性黃斑變性及病理性近視等引起的CNV，將年齡>50歲，眼底檢查發現玻璃膜疣改變，以及有脈絡膜萎縮、后鞏膜葡萄腫或漆裂紋等改變者不納入本研究。所有患者均在知情同意后進行PDT治療。

1.2方法

根據患者體表面積，靜脈注入6mg/m2劑量的維替泊芬(維速達爾，瑞士，諾華制藥)，10min內注射完畢，開始注射藥物后15min，用輻照度為600mW/cm2、能量為50J/cm2的689nm半導體激光照射全部病灶83s。患者于治療后每月進行復查至12mo，隨訪復查時與初診時相同條件和標準進行常規視力及矯正視力、FFA及OCT檢查，對隨訪過程中發現FFA檢查CNV滲漏的患者給予bevacizumab(avastin，美國，Genentech公司)球內注射治療。對比分析治療前后的視力、眼底像、FFA及OCT檢查結果，統計1次PDT治療后CNV未完全閉合眼數和bevacizumab注射次數，觀察治療的安全性。40眼PDT均治療1次，1mo時復查彩色眼底像(出血吸收，黃斑顳下方有一小的黃白色病灶，圖2A)，FFA(黃斑顳下方有一小著染熒光，滲漏減弱，圖2B)，OCT(黃斑區仍可見局部神經上皮脫離,CNV大部分呈瘢痕樣高反射，圖2C)。30眼CNV完全閉合，10眼發現CNV部分或未完全閉合，滲漏擴大，CNV部分或未完全閉合眼給予bevacizumab1.5mg球內注射，這10眼1mo后再次復查時8眼CNV完全閉合復查彩色眼底像(出血吸收，黃斑顳下方有一小的黃白色病灶，視力0.8，圖3A);FFA像(滲漏消失，只見著染熒光，圖3B);OCT像(神經上皮脫離消失，CNV瘢痕化，圖3C)。第3mo復查時，30眼CNV完全閉合者中5眼CNV再次滲漏，所有CNV未完全閉合者均給予bevacizumab1.5mg球內注射，每月再次復查，治療后隨訪12mo，6眼bevacizumab注射3次。圖1CEC患者右眼PDT治療前A：彩色眼底像;B：FFA像;C：OCT像。圖2CEC患者右眼PDF治療后A：彩色眼底像;B：FFA像;C：OCT像。圖3CEC患者右眼bevacizumab注射術后4wkA：彩色眼底像;B：FFA像;C：OCT像。

2結果

治療后隨訪觀察以末次隨訪時矯正視力、FFA以及OCT檢查結果作為療效評價指標。其中視力提高≥2行者為視力明顯改善，視力波動在1行以內者為視力穩定，視力下降≥2行者為視力下降;FFA檢查對治療前后CNV熒光滲漏，僅表面為纖維著染者為CNV完全閉合，熒光滲漏面積較治療前減小，但未完全消退者為CNV部分閉合，熒光滲漏面積和治療前相同者為CNV滲漏無變化，熒光滲漏面積超出治療前者為CNV擴大。OCT檢查黃斑視網膜神經上皮和(或)色素上皮、神經上皮脫離高度減低、出血水腫吸收者為黃斑水腫好轉，高度不變或水腫出血無明顯變化者為黃斑水腫不變，高度增加或出血增多者為黃斑水腫惡化職稱論文。

聯合治療視力提高≥2行者34眼(85%)，視力穩定5眼(12.5%)，視力下降2行者1眼(2.5%)，FFA顯示34眼CNV完全閉合，5眼部分閉合，1眼CNV擴大。所有患者PDT治療和隨訪過程中均無光敏劑滲漏，也未出現皮膚光毒性反應及全身不良反應。3眼行bevacizumab球內注射后3d復查測眼壓升高，為24～27mmHg，予以噻嗎洛爾治療復查眼壓正常(14～16mmHg)。1眼發生角膜上皮發生脫落，前房房閃(++)，瞳孔區有少許滲出膜，玻璃體、視網膜未見異常，按葡萄膜炎治療痊愈，隨訪2mo病情穩定。

3討論

黃斑部位的CNV，由于新生血管可以破壞視網膜色素上皮細胞，而且當新生血管發生出血滲出時，可以引起患者中心視力不可逆性的損傷[1]。不同年齡患者發生CNV病因不同。對于CEC的診斷，首先要排除其它可以引起CNV的相關眼部疾病，而且CEC患者發病年齡多在20～40歲。這是一種嚴重影響患者視力和生活質量的疾病，因為患者的年齡相對年輕，所以對這種疾病的及時有效的治療就更顯得更加重要。評價一種新的治療方式的有效性和安全性方式就是使用現有的回顧性病例資料與以往文獻中所報告的治療結果相比較。我們詢問一些文獻報道的PDT對繼發于CEC的CNV的治療結果[3,12]。我們的病例治療視力結果與文獻報道中相似。另一項十分重要的評價指標是PDT的治療次數，以往的文獻報道中提到，在12mo的隨訪過程中平均PDT的治療次數是1.8次[7]，雖然這個治療次數已經比PDT治療黃斑變性和病理性近視的次數低了很多[1315]。但是因為PDT的價格昂貴，這個治療次數還是有一部分患者不能接受。正是由于出于對經濟承受能力的考慮，很多醫生嘗試使用bevacizumab，一些已經發表的文獻證實bevacizumab對于繼發于AMD的CNV患者有效[1618]。我們的治療結果顯示，視力提高≥2行者34眼(85%)，視力穩定5眼(12.5%)，視力下降2行者1眼(2.5%)，這個視力結果好于以往的病例報道結果，而且我們的患者整個的治療過程中只接受一次PDT治療，最少的接受了一次bevacizumab治療，最多接受3次bevacizumab治療。這樣的視力的結果是來自于PDT治療對于新生血管的物理性封閉作用，PDT治療后利用抗新生血管生成因子bevacizumab的作用，可以減少PDT治療后內環境中新生血管生長因子的反應性增高，減少PDT治療后CNV復發的可能。同時，bevacizumab的作用還包括減少CNV病灶的出血滲出，所以，聯合治療后患者的視力效果優于PDT單獨治療的視力效果。PDT還被認為是一種比較安全的治療CNV的方式，球內注射bevacizumab治療最嚴重的不良反應就是球內感染，所以，聯合PDT治療后同樣可以減少bevacizumab藥物球內注射的次數，減少感染的幾率。在我們這組病例中，沒有患者出現嚴重的眼部和/或全身不良反應。所以，我們認為聯合治療是一種安全的治療方式。基于對我們現有病例的分析，我們認為PDT聯合bevacizumab藥物對于繼發于CEC的CNV是一種安全有效的治療方式。由于我們的報告是基于以往病例的回顧性分析，所以存在一定的局限性。聯合治療的有效性和安全性仍然需要大樣本對照試驗的進一步證實。

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