導(dǎo)語(yǔ)：護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的問(wèn)題與對(duì)策探索一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

摘要：護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書(shū)。為適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中“病人有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄”的要求，避免由于護(hù)理記錄不完善引發(fā)的醫(yī)療糾紛，我院護(hù)理部狠抓護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，在院、科、質(zhì)控護(hù)士三級(jí)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，成立了護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)組，每月對(duì)全院各科護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查，以提高質(zhì)量。現(xiàn)圍繞護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出管理對(duì)策。

關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題對(duì)策

1資料與方法

由護(hù)理部主任任組長(zhǎng)，內(nèi)、外、婦、兒護(hù)士長(zhǎng)各一人組成指導(dǎo)組。將全院23個(gè)護(hù)理單元根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)分為4個(gè)組。每個(gè)成員負(fù)責(zé)5～6個(gè)科室，采取指導(dǎo)組集體檢查與成員定點(diǎn)幫扶相結(jié)合的方法，對(duì)每月運(yùn)行記錄與檔案記錄進(jìn)行抽查。隨機(jī)抽取2004-2006年護(hù)理記錄2760份，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及我院“護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范”要求，進(jìn)行對(duì)照檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定相應(yīng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)計(jì)分析。

存在問(wèn)題的分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn)：（1）記錄不真實(shí)：護(hù)理記錄不使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞、術(shù)語(yǔ)，缺乏科學(xué)性，所記錄的數(shù)據(jù)不確切，陳述不夠清楚，不能反映病人的客觀情況以及護(hù)士為病人提供服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。（2）記錄不及時(shí)：當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)不能及時(shí)記錄，導(dǎo)致空白記錄。（3）記錄不客觀：護(hù)理記錄的內(nèi)容存在主觀性描述，不具有客觀的存在形式，無(wú)數(shù)據(jù)。（4）記錄不嚴(yán)謹(jǐn)：輸注特殊藥物無(wú)起止時(shí)間記錄、觀察重點(diǎn)、效果評(píng)價(jià)，不能反映疾病的動(dòng)態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸情況，交接班內(nèi)容銜接性差。（5）記錄不相符：記錄中存在執(zhí)行與實(shí)際不符，記錄與醫(yī)囑不符等事實(shí)[1]。

2結(jié)果

2760份護(hù)理記錄中，存在問(wèn)題的466份，占16.9%；其中，記錄不真實(shí)98份、占21.0%，不及時(shí)124份、占26.6%，不客觀85份、占18.2%，不嚴(yán)謹(jǐn)135份、占29.0%，不相符24份、占5.2%。

3問(wèn)題分析

3.1真實(shí)性分析護(hù)理記錄應(yīng)具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚并能反映病人的客觀情況以及護(hù)士為病人提供服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士護(hù)理記錄的整齊劃一。如：因病人拒測(cè)或外出不能測(cè)量生命體征時(shí)，為保持記錄的完整性編造有關(guān)數(shù)據(jù)，重抄護(hù)理記錄單，提前記錄，護(hù)士之間代簽名等法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)及證據(jù)一時(shí)的行為。

3.2及時(shí)性缺陷當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)不能及時(shí)記錄，如：一位肺心病患者，夜間護(hù)士多次為其吸痰均未及時(shí)記錄，當(dāng)病人死于窒息時(shí)，家屬指控護(hù)士沒(méi)有及時(shí)吸痰。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導(dǎo)致空白記錄，使護(hù)士處于被動(dòng)地位，由此可見(jiàn)，有問(wèn)題要及時(shí)記錄、病情變化時(shí)要及時(shí)記錄、特殊檢查、治療、處置、用藥及手術(shù)前后均要及時(shí)做好記錄。

3.3客觀性缺陷護(hù)理記錄的客觀性要求，不僅要具有內(nèi)容上的客觀性，還需具有客觀的存在形式，是某種可以感知的東西。如：記錄中出現(xiàn)的高血壓、出血多、脈搏快、呼吸急促、加大吸氧、調(diào)節(jié)升壓藥滴數(shù)等主觀性描述，客觀性描述就是用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)。

3.4嚴(yán)謹(jǐn)性缺陷檢查發(fā)現(xiàn)記錄中輸注特殊藥物無(wú)起止時(shí)間、觀察重點(diǎn)及效果，落實(shí)在病人身上的護(hù)理措施無(wú)效果評(píng)價(jià)，專(zhuān)科重點(diǎn)不突出，不能反映疾病的動(dòng)態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸情況，各項(xiàng)內(nèi)容銜接性差。

3.5相符性缺陷記錄醫(yī)囑、醫(yī)療記錄內(nèi)容相符性差，如：搶救用藥時(shí)間、用藥劑量、病人病情變化時(shí)間與死亡時(shí)間不一致，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一致，特別是在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士執(zhí)行簽字時(shí)間與醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間相隔太長(zhǎng)，違反了臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)該在15分鐘內(nèi)給病人用藥的要求，醫(yī)護(hù)之間缺少溝通致使記錄不相符[2]。

4管理對(duì)策

4.1強(qiáng)化法律意識(shí)在法律日益健全的今天，護(hù)理人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法執(zhí)業(yè)的素質(zhì)。隨著最高人民法院關(guān)于民事訴訟規(guī)定，醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則的特別確認(rèn)，如果護(hù)理記錄仍缺乏法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒置責(zé)任的責(zé)任方，就沒(méi)有有力的證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，所以護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、制度、規(guī)章，定期聘請(qǐng)法律專(zhuān)家進(jìn)行法制培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)及證據(jù)意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。

4.2強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)我院根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，制訂了“護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核細(xì)則”，并經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行護(hù)理記錄中相關(guān)法律問(wèn)題知識(shí)講座，通過(guò)舉辦護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)班、“護(hù)理記錄展覽”等，強(qiáng)化正確的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和格式，嚴(yán)格遵循做到什么寫(xiě)什么，觀察到什么詳細(xì)記錄什么的原則，做到學(xué)法、知法、守法，依法對(duì)病人實(shí)施護(hù)理和記錄。

4.3強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，敏銳的觀察、分析、綜合、判斷能力是寫(xiě)好護(hù)理記錄的根本保證。護(hù)士只有加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高專(zhuān)科知識(shí)水平，拓展思維的深度和廣度，才能保證和提高護(hù)理記錄的質(zhì)量。勤觀察是寫(xiě)好護(hù)理記錄的首要前提，護(hù)士主動(dòng)深入病房，細(xì)致觀察病情的嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度和作風(fēng)，是書(shū)寫(xiě)高質(zhì)量護(hù)理記錄的基礎(chǔ)和保證。

4.4強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)護(hù)理管理者必須高度重視護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并將質(zhì)量控制的重點(diǎn)放在護(hù)理記錄的形式環(huán)節(jié)上。首先每位護(hù)士應(yīng)做好質(zhì)量保證工作，護(hù)士長(zhǎng)要把好出科記錄質(zhì)量關(guān)；其次指導(dǎo)組每月將抽查結(jié)果與科室質(zhì)量考核掛鉤，與護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)事人考核掛鉤；最后對(duì)歸檔的護(hù)理記錄，護(hù)理部每季度組織有關(guān)人員隨機(jī)抽查，從而形成一個(gè)環(huán)環(huán)相扣、層層把關(guān)的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高[3]。

總之，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整是書(shū)寫(xiě)病歷記錄的準(zhǔn)則，我們應(yīng)認(rèn)真遵守，同時(shí)要更關(guān)注護(hù)理記錄中與法律相悖的問(wèn)題。護(hù)理人員只有在工作中嚴(yán)格自律，不斷提升自身素質(zhì)并按依法按規(guī)記錄，才能適應(yīng)新形勢(shì)對(duì)護(hù)理記錄提出的要求。

【參考文獻(xiàn)】

[1]于奎珍，李平平.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2006，（6）：23-24.

[2]趙曉民.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，7（21）：83.

[3]曹允芳.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].山東醫(yī)藥，2004，44（11）：57-58.