導語：中醫學對骨創傷的認知與發展透析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：中醫骨傷具有悠久的歷史，遠古生活在中國大地上的中華民族祖先，在與大自然的搏斗中，險劣的生活環境和艱辛的勞動是容易造成創傷的。各種創傷疾病也往往威脅著他們的生存。人類為求得生存，必然要與威脅其生命的創傷疾病作斗爭，去摸索能醫治創傷疾病的方法;經過長時期經驗的積累，逐漸形成了對骨創傷病理病機的認識，并總結出了中醫骨折復位的手法及固定手段[1]。

關鍵詞：中醫學骨創傷認知傳承發展

1骨創傷病因病機的認識與發展

1.1亡血耗氣，氣傷則痛，形傷則腫《靈樞·寒熱病》指出：“若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”。闡述了外傷墮墜出血，對人體正氣的消耗，發生體惰的病變。《素問·陰陽應象大論》認為，“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也;先腫而后痛者，形傷氣也”。形為實體組織，故而骨折后導致氣機隨之郁滯而出現疼痛，腫脹為先，疼痛在后。透徹地說明了創傷后痛和腫的病機是由于氣血發生了紊亂的結果[2]。

1.2外有所傷，內有所損《內經》認為，人體外表組織的受傷，不僅損傷氣血，也必然影響到內臟功能，導致內臟的病變。《素問·刺要論》指出，皮、肉、筋、脈受傷，都分別引起所屬的內臟致病。《素問·經脈別論》還依據肝藏魂，腎主水等關系，說跌仆墮墜而致的驚嚇，會導致肝氣機紊亂，還累及脾的功能，如跌仆溺水，還會影響腎的功能等等。

1.3惡血留內，發為痹痛中醫認為血液的運行依賴于氣的動力，而營衛之氣的輸布，又依賴血的運行而得以滋養。可見，氣血的運行與否，關系到整個機體的營養和防御能力。《內經》把一切病理變化都歸咎于氣血的不運行——凝血(《素問·五臟生成論》)。在《靈樞·癰疽》中指出，邪氣侵入后引起“血凝”，導致營衛不通氣血不運行而發病。因此，創傷后組織的內出血不得消散，《內經》稱為“惡血”。這些惡血停留于肌肉筋骨之內，一方面阻滯衛氣運行于肌肉之間，喪失了衛外功能;另一方面，阻滯氣血運行于局部，引起局部失養。這樣就很容易引起外邪侵犯，惡血和外邪交結而導致痹痛的癥候。《靈樞·賊風》說：“若有所墮墜，惡血在內而不去。猝然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通，其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪(惡血)相襲，則為寒痹”。

1.4瘀的病因病機“瘀”的概念形成于戰國，是隨著氣的概念形成以及對氣在人體中作用的認識而產生的。“瘀”初寫作“閼”，見之于《呂氏春秋·古樂篇》：“昔陶唐之始，陰多滯伏而湛積，水道壅塞，不行其原，民氣郁閼而滯著，筋骨瑟縮不達，故作為舞以宣導之”。呂不韋在此闡明了“瘀”的定義，即“氣郁”、“而滯著”，其原因是氣候陰多。因“閼”可致“筋骨瑟縮不達”，治療的方法可“為舞以宣導之”。認為這種舞蹈或導引有“宣導”氣機的作用。

《說文解字》謂：“瘀，積血也”。朱熹注：“瘀，血敗也”。“積血”指血液停積不流通，“血敗”指血敗壞不能營養身體。這兩種解釋都在一定程度上說明了“瘀”一詞的含義。

《內經》尚無“瘀”詞，卻有類似“積血”、“血敗”的論述。

如《靈樞·賊風》所論跌撲損傷引起“惡血在內而不去”，遇到外邪侵犯“則血氣凝結”。這里所說的“惡血”也即“積血”。

《素問》在“五臟生成論”說：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也”。在“痹論”中又指出：“痹……在于脈而血凝不流”。這里指的“血凝”是外邪引起，也因血凝而形成痹和厥之病。這是“血敗”的一種。

《內經》對創傷、痹痛、骨癰疽、腫瘤等疾病病理的論述，都指出是“惡血”、“血凝”、“血泣”所致。惡血、血凝和血泣也就是“瘀”的實質含義。《內經》已經把“瘀”作為病機的中心，只不過未用這個詞而已。

到漢代，《治百病方》首先以“瘀”的概念，作為創傷內出血后不消散而致腫痛等一系列癥候群的診斷名詞。《神農本草經》也載多種治“瘀血”的藥物。張仲景在《傷寒雜病論》里論述了多種雜病的病機中心是由“瘀”所致;在《金匱要略方論》列有“血痹”、“瘀血病”等專篇。如張氏認為“五勞虛極”也是“內有干血”所致;“亡血”后出現的“胸滿”、“腹不滿，其人言我滿”等癥狀也是有淤血;婦人產后腹痛也是瘀血為患;至于墜馬筋骨損傷更是瘀血所致的“痛楚”。

“瘀”的形成，一是外傷跌撲出血或吐血，產婦內出血、勞傷等出血引起積血不散;一是外邪(包括六淫、七情、飲食不節)引起血運行瘀滯(即敗血)。“瘀”形成后，則阻滯氣血運行，營衛不通，衛外之能力喪失，營養之來源告竭，則形成腫瘤、五勞七傷等一系列疾病。就骨科的創傷疾病來說，無論外傷或外邪的侵犯，“瘀”都是一切疾病病理機轉的核心，這是中國骨科主要的病理學說。

到隋唐時代，認為凡跌撲損傷均可引起瘀血，且一旦有瘀則變生諸癥。《諸病源候論》指出：“血之在身，隨氣而行，常無停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積;若流入腹內，亦積聚不散，皆成瘀血”(卷四十八，159頁)，這是跌墜引起瘀血的機理。藺道人在《理傷續斷方·方論》中提出，凡撲損傷折，骨碎筋斷都可致“敗血壅滯”、“瘀血不散”。在《理傷續斷方·口訣》中認為“凡腫是血作”，即凡外傷引起局部腫脹都是瘀血造成。這些認識，說明了跌撲損傷引起的內出血而成瘀血。

《諸病源候論》中提到，“卒然致損，故血氣隔絕，不能周榮”。從而出現煩躁、胸悶、腹滿、口渴及創口化膿等癥侯。藺道人則把骨折損傷后的癥候以及各種并發癥都歸于瘀血為患。《理傷續斷方》記：“腹有瘀血，灌注四肢，煩滿不安，癰疽發背，筋肉壞爛，諸般風疾，左癱右瘓，手足頑麻”。又“瘀血留滯，外腫內痛，肢節痛倦”。又“瘀壅滯結，腫不散，或作癰疽，疼痛至甚”。又“瘀血不散，腹肚膨脹，大小便不通，上攻心腹，悶亂致死”，指出了骨折損傷后的腫痛、煩悶，及至并發癰疽、嚴重的腹脹、大小便不通，乃至死亡，都可以是瘀血引起。藺氏對瘀血病機的理論，還充分表現在他的治療觀點和治療方法上。這是《內經》所形成的瘀的病機在創傷骨科上的具體運用和重大的發揮。自此以后，瘀的病機，成為創傷骨科主要的病理學說。

1.5折傷專主血論明清時期，對氣血學說進行了總結性概括，異遠真人在《跌損妙方》指出跌打損傷的主要病機是“氣血不流行”。書中提到，“夫跌打損傷，氣血不流行。……治宜及早，半月后才醫，瘀血已固，水道不通，難為力矣”。至萬歷年間，李梃《醫學入門》作了概括性論述“折傷專主血論，非如六淫七情在氣在血之分”。李氏這一概括，道破了折傷后病機所在。清朝張璐在《瘍科選粹》中也提到：損傷一證，專從血論，但須分瘀血停積與亡血過多之癥。蓋打撲墮墜，皮不破而內損者，必有瘀血。在《醫宗金鑒》和《傷科補要》中都引述了這一論點，達到了當時對損傷后的病理轉歸在認識上的統一。同時也是對《內經》“有所墮墜，惡血留內”經兩千年的實踐檢驗的再總結，是創傷后病理變化的焦點。也為藺道人“便生血氣，以接骨耳”找到了理論根據，確立了先活血化瘀，也即先治瘀，瘀去新血才生，血生骨才能接的理論。“瘀不去則骨不能接”指導了骨折治療的全過程，無論從整復、固定和活動以及內外用藥方面，都是圍繞著能否活血化瘀這一病機核心進行施治的。

對于骨折損傷后遺留的疼痛，除了因未能復位之外，明、前清時期還認為，在病因病機上有瘀血不清、氣血已虛以及氣血不足、筋脈失養或風寒濕邪乘虛侵犯所致。《外科集驗方·第四》載：“久損入骨者，蓋因墜壓跌撲傷折，不曾通血，以致死血在所患之處，久則如雞肺之附肋，輕者苔蘚之暈石。年老血衰，遇風寒雨濕，其痛即發。此等乃根蒂之病，此非一劑可愈，磨以歲月方可安”。

2骨折復位技術的傳承

晉代，人們已認識到骨、關節的創傷有骨折和關節脫位和開放創傷三大癥候[3]。葛洪首先報告了下頜關節脫位，并具體運用按摩法于關節脫位整復。《肘后方》載：“治失欠頜車蹉開張不合方：一人以指牽其頤，以漸推之則復入。推當疾出指，恐誤嚙傷人指也”。葛洪首次介紹運用牽引等手法整復關節脫位，使前人的按摩法在治療骨折脫位中有了更具體的手法。公元四世紀，葛洪在他的《肘后救卒方》中首次推薦了竹板固定骨折法，從而開拓了中國骨科骨折小夾板外固定療法的歷史。南北朝時對骨折治療還應用了切開復位法。《小品方》記有：“若有聚血在折上,以刀破之”，指切開清除瘀血。《北史·長孫冀歸傳》載：“子彥少常墜馬折臂，肘上骨起寸余，乃命開肉鋸骨，流血數升，言戲自若，時以為踰關羽”，這是對骨折行擴創復位手術。顯然，這種技術已為當時的醫者應用，是中國骨科骨折切開復位術的萌芽。

唐代，藺道人總結前人的經驗寫出《仙授理傷續斷秘方》，其學術思想源于《內經》和《難經》，以氣血學說為立論依據，繼承了葛洪、《千金要方》和《外臺秘要》等骨科方面的學術成就;以整復、固定、活動和內外用藥為治療骨折的大法;對開放骨折，首先沖洗傷口，后行手法整復骨折或擴創復位、縫合傷口、小夾板外固定和內外用藥的治法。書中總結運用的整復骨折方法有切開復位和“相度”、“忖度”、“拔伸”、“撙捺”和“捺正”，也即手摸心會、拔伸牽引、端提擠按等主要整骨手法。其小夾板局部外固定和固定與活動相結合的治療觀點，成為后世一千多年骨折治療的原則準繩。藺道人對骨折治療，既重視固定，也注意活動關節。他指出：“凡曲轉……將絹布包之，后時時運動，蓋曲則得伸，得伸則不得屈，或屈或伸，時時為之方可”。同時明確指出，夾板固定，要到骨折愈合方可。“骨生牢穩方去夾”。這些實踐經驗，將骨折固定法和練功活動結合起來，從而奠定了骨折治療動靜結合的觀點原則。

宋、元時代對骨折脫位的治療，已認識到首要目的是恢復原來的解剖關系，稱為“接筋續骨”。《圣濟總錄》折傷門：“墜墮倒仆，折傷蹉跌，……究圖療治，小則消腫而伸攣，大則接筋而續骨”。說明凡跌撲損傷、骨折脫位，研究它的治療方法，輕者需消腫舒筋，對骨折脫位的重癥，就必須接續骨折和續筋。這樣骨、關節“聯續纏固，手所以能攝，足所以能步，”恢復原來的功能。同時強調了對骨折脫位首要治法是復位的重要性，“凡墮跌仆，骨節閃脫，不得入臼，遂至蹉跌者，急須以手揣搦，復還樞紐，次用藥調養，使骨正筋柔，營衛氣血，不失常度，加以封裹膏摩，乃其法也”。其中，復位后，“骨正筋柔”，才能保證“營衛氣血，不失常度”。從理論上，證明了手法復位的重要性。危亦林在《世醫得效方》中除運用藺道人的五法之外，還創造了“懸吊”的復位技術，用于脊椎壓縮骨折，“未直則未歸窠”的過伸復位原理，不僅在我國醫學史上是先例，在世界醫學史也是創舉。

明清時期對骨折的復位方法，是運用閉合的手法復位為主[4]。所謂手法，《要旨》說：“夫手法者，謂以兩手按置所傷之筋骨，使仍復舊也”。在手法的施行時，明代以后已注重手法要輕、巧、穩、準，注重軟組織的保護。如王肯堂說：“用藥固不可差，而整頓手法尤不可孟浪”。《要旨》精辟指出：“但傷有輕重，而手法各有所宜，其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關于手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也”，“法之所施，使患者不知其哭，方稱為手法也”，這些論述非常具有代表性，證明了正確運用手法，是正骨醫生的主要基本功。

3外固定器具和固定技術的發展

戰國至漢時代形成的“形不動則精不流”的思想觀點，對骨科的治療學產生深遠的影響，尤其是對骨折的治療，無論當時的包扎固定法及后世發展起來的夾板固定法，始終為“形不動則精不流”的重視運動的思想觀點所主宰，可謂奠定了兩千年發展的基石[5]。故骨折的固定始終圍繞著可靠固定而不影響肢體活動這一指導思想。

“裹簾”即藺道人的“絹片”，也是晉代以前固定骨折的主要器材。自唐以后，用絹布為材料的包扎用的“裹簾”，多用于“懸腕”及包扎固定關節部位骨折或脫位[6]。所以《正骨心法要旨》說：“因患處不宜他器，只宜布纏，始為得法，故名裹簾”。所謂“始為得法”，即這種固定物，能夠既起固定作用，也能使關節有一定的活動度。這種固定方法的運用，體現了“動靜結合”的治療觀點，所以稱為“始為得法”。

明、清時期，外固定的器具、外固定的方法都有很大的發展，絹布包扎固定效果滿足不了人們對骨折治療更進一步的要求，因此，出現了新的外固定方法——超關節外固定夾板。而且，在理論上也認識到外固定對骨折治療的重要性，即通過外固定，不僅能維持骨折復位的效果，還有輔助復位的作用[7]。《正骨心法要旨》指出：“跌仆損傷，雖用手法調治，恐未盡得其宜，以致有治如同未治之苦，……爰因身體上下，正側之象，制器以正之，用輔手法之不逮，以冀分者多合，欹(傾斜)者復正，高者就其平，陷者升其位;……再施以藥餌之功，更示以調養之善，則正骨之道全矣”。可見，固定的方法也依據骨折的不同部位，分別應用不同的固定技術。

4近代創傷的革命

中國著名骨科學家方先之(1905—1968年)和他的學生尚天裕教授及他們在天津醫院的同事們，自1958年起，虛心學習當地著名中醫蘇紹三(1906—1964年)的正骨經驗，并博采國內各地中醫骨科之長，運用解剖、生理、病理、生物力學等現代科學知識進行去粗取精、去偽存真，通過實踐總結出新的正骨八大手法[8];研制成功新的小夾板外固定器材;并根據骨折愈合過程的不同階段，結合中醫傳統的練功經驗，總結出一套功能鍛煉方法;到1962年，初步取得臨床實踐的成功，形成了一套中西醫結合治療骨折的新方法。

中醫的局部包扎固定方法，體現了骨折愈合所要求的“動靜”結合原則。因為它只固定受傷局部，而不固定骨折部的上下關節。方先之和尚天裕利用有彈性的紙墊和小夾板，把骨折局部固定起來，即可保證整復后的骨折位置，限制骨折斷端的活動，尤其是對骨折愈合不利的活動能得到有效控制，又能讓肢體和肌肉進行必要的生理活動。當肢體活動時，外固定隨著肢體一起動。由于紙墊的壓力和固定夾板的彈性作用，使肌肉收縮活動所產生的內在動力，傳達到骨折斷端，使骨折端之間產生一種對向擠壓的作用。這種作用能保持和促進骨折的復位，是一種生理刺激，對骨折的愈合是有利的。HTtP//:

國外外固定離不開穿針，中醫采用的壓墊技術有別于國外多針結構，是中國骨傷新療法的顯著特點之一[9]。小夾板的生物力學研究結果表明：布帶約束力是小夾板的主要動力來源，紙壓墊相對集中了夾板壓力，是小夾板治療骨折的精髓和主導作用力量[10]。中國骨傷新療法臨床生物力學研究證實，壓墊技術不但是中醫骨傷夾板固定的進一步發展，而且普遍應用于具有中國特色的外固定中，無論是侵入性還是非侵入性的外固定，壓墊技術無處不在體現著。臨床實踐結果說明，壓墊技術只要應用得當，同樣可以滿足臨床需要。

1966年方先之、尚天裕等總結了自己的臨床經驗，吸取國內同行的長處，編著《中西醫結合治療骨折》一書，從而奠定了中西醫結合治療骨折的臨床基礎。提出了“動靜結合”、“筋骨并重”、“內外兼治”和“醫患合作”治療骨折的四大原則，是中國骨科發展史上的又一里程碑。

【參考文獻】

1石筱山.從醫史中認識祖國傷科成果.上海中醫藥雜志，1955，(9).

2李經緯.《諸病源候論》在醫學科技上的貢獻.新醫藥學雜志，1978，(8).

3陳邦賢.南史醫學史料匯編.中華醫史雜志，1955，(4).

4韋以宗.中國骨科技術史.上海:上海科學技術文獻出版社，1978.

5李經緯.中國古代外科成就.科學史集刊，1963，(5).

6韋以宗.祖國醫學治療骨折理論的研究與探討.中華外科雜志，1961，(1).

7葉衍慶.祖國正骨科的科學成就.中華外科雜志，1957，(2).

8孟繼懋.新中國骨科的成就.中華外科雜志，1959，(9).

9尚天裕.尚天裕醫學文集.北京：中國科學技術出版社,1991.

10尚天裕.取中西醫的精華.走醫學創新之路.新醫學雜志，1975，(10).