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長久以來，會陰切開一直作為分娩時保護會陰、防止III度裂傷的一種常規措施，但近年的臨床研究對此提出了異議[1-4]，國內外臨床醫師對側切后盆底肌肉張力、大小便失禁、疼痛、III度裂傷的發生率進行了探討。綜述如下。

1會陰切開的臨床應用

會陰切開的主要目的是為了在胎兒娩出時擴大陰道出口，縮短軟產道的距離。會陰切開自18世紀開始一直應用于臨床，以避免會陰嚴重裂傷和減少盆底阻力。對產婦而言，如需進行產鉗助產、胎頭吸引、臀位助產時，為縮短產道距離，擴大產道出口，便于手術操作；或者，當產婦患有心肺疾病、妊娠高血壓疾病、高度近視和其他情況需要縮短第二產程，避免過度使用腹壓時；以及產婦會陰條件欠佳。如會陰體過高、會陰組織堅韌，分娩時阻力過大，會陰體短如自然裂傷，可能會傷及肛門括約肌時，多采用會陰切開術。對于胎兒，當出現胎兒宮內窘迫。需要立即娩出胎兒。或在早產時,避免胎頭在產道內因受壓導致顱內出血．以及為避免第二產程延長引起的胎兒顱腦損傷，需進行會陰切開。另一個目的是避免盆底過度伸展，以免產后盆底松弛．改善性功能，并減少大便失禁或尿失禁的風險。會陰切開率，美國為62.5％，歐洲為30％，阿根廷幾乎常規用于所有初產婦的分娩[5]我國會陰切開率約為60％，初產婦可達80％[6]。

2會陰切開的臨床效果評估

常用的會陰切開術分為正中切開和會陰左側切開。與自然裂傷組比較，常規行會陰切開術肛門括約肌裂傷率以及陰道撕裂、陰道血腫、新生兒頭皮血腫、新生兒窒息的發生率并沒有得到降低,而切口感染、會陰疼痛、會陰水腫的發生率顯著高于自然裂傷組[7]董金林等[3]報道在50例會陰III度裂傷患者中，會陰切開者40例會陰III度裂傷在同期會陰切開組的發生率為0.148％．遠高于未切開組的0.048％。國內外還有相似的報道認為，會陰切開者如采取蹬腿外展位，髖關節過度屈曲、外展,會陰軟組織極度伸展、緊張，一旦先露通過時，肛門括約肌難以避讓、延伸，從而引起斷裂[1，8]。

會陰側切的另一個目的是防止盆底組織功能損傷，國外對519例陰道分娩的孕婦。在分娩后3個月進行隨訪，其中254例產婦接受會陰側切術，余例產婦會陰完整或有會陰I、II度裂傷。詳細詢問產婦排尿癥狀、檢查陰道壁壓力、進行指壓試驗和尿停止評分試驗，經統計學分析，兩組間大小便失禁生殖器脫垂的發生率無顯著性差異，但會陰側切的會陰疼痛及產后性生活障礙的發生率顯著高于對照組，提示會陰切開術可降低產婦盆底肌肉組織韌性并增加產后性交障礙和會陰疼痛癥狀[9]。另項針對限制性側切能否減少肛門括約肌裂傷．以與側切相關的肛門括約肌裂傷的風險因素的研究示，限制性會陰側切使側切率自37％降至17％肛門括約肌的裂傷發生率9.7％降至5.4％。與側切相關的肛門括約肌裂傷風險也有顯著性下降。Hartmann等[10]對1950-2004年所有與常規會陰切開，以及與切開類型有關的臨床隨機對照研究進行檢索，其中26篇文章對產后3個月的結局提供了依據，經回顧性綜合分析，結論為常規會陰切開的嚴重會陰裂傷、疼痛與限制性會陰切開相比未顯示出優勢，相關研究還提示，會陰切開未改善或預防二便失禁以及盆底松弛。

3會陰切開伴撕裂的風險因素

會陰切開術至今仍然廣泛應用于臨床，臨床醫師公認在陰道助產、胎兒宮內窘迫、巨大兒、肩難產或初產婦會陰緊張等情況下進行會陰切開，可以有效地縮短產道距離、縮短產程、便于手術操作。目前討論的焦點在于常規會陰切開的意義，大量資料支持選擇限制性陰切開。例如，一項臨床研究分別以胎兒因素fa組1和預防會陰裂傷fb組1為會陰切開的指征，結果a組會陰切開率為41％，b組會陰切開率為77％，而會陰III度裂傷、會陰前部損傷、產前產后血紅蛋白濃度、Apgar評分以及臍血pH均無顯著性差異。采取限制性會陰切開的治療原則，可有效增加會陰完整率。減少產后會陰疼痛．對母兒病率無不良影響。

采取限制性會陰切開的處理原則，不僅要求有一定的助產技術，而且要求在分娩時正確識別嚴重會陰裂傷或直腸裂傷的風險因素。一項對23244例產婦進行的回顧性研究顯示，嚴重會陰裂傷的發生率為8．2％，其高風險因素包括正中切開、初產、陰部神經阻滯、產鉗助產和出生體重>4000g。當有會陰切開指征時，會陰側切會減少嚴重會陰撕裂的可能性。另一項研究也得出了相似的結論，并且提示正中切開與側切相比，III度裂傷的風險增加6倍。

4會陰切開伴III度裂傷的預防

會陰切開雖然是會陰嚴重裂傷的風險因素之一，但在有指征的情況下，采取會陰切開可以降低會陰嚴重撕裂的風險因此應嚴格掌握會陰切開的指征，避免常規性會陰切開。

目前國內一般采用膀胱截石位分娩，分娩時應有意識避免會陰過度緊張確有必要采取會陰切開時，應適當選擇會陰切開的方式，如胎兒過大、需產鉗助產時應選擇側切而不是正中切開。側切應充分，如側切不充分，則側切傷口頂點將成為進一步裂傷的始點，嚴重時累及肛門括約肌。娩出胎頭時要適當控制速度，避免胎頭娩出過快，盆底肌肉及肛門括約肌尚未及充分擴張而造成撕裂．造成產后大便失禁或由于盆底肌肉受損引起產后會陰疼痛或尿失禁。

傳統的會陰左側切角度為會陰正中線偏離45度。在分娩時，由于采用膀胱截石位，胎頭充滿產道，會陰充分擴張，使解剖位置發生變化，因此在行側切時。應充分了解這種改變。

對于會陰側切的角度目前看法不一洪燕[11]比較了不同角度會陰側切的出血量及產后傷口腫脹、疼痛情況側切角度按照常規45度和小角度，即偏離會陰正中線20～30度切開，切口長度為2～3cm。結果顯示小角度切開組出血少，縫合時間短，切口腫脹和產后會陰疼痛均較常規角度側切組輕。她認為小角度會陰切開的優勢在于切口靠近會陰中心腱，切口小，僅累及球海綿體肌，會陰淺、深橫肌，皮下組織薄，血管少。但從解剖學角度來看，小角度切開，切口更接近于肛門括約肌，而且切口小，當胎頭徑線較大時，一旦造成進一步裂傷，可能會增加III度裂傷的風險。國外資料顯示，會陰側切伴會陰裂傷的風險顯著低于會陰正中切，而側切的角度與會陰裂傷的風險密切相關。將透明膜覆蓋在會陰處．描記側切角度后以角度計測量。觀察組45例產婦均有肛門括約肌損傷。其側切平均角度為30度；對照組46例產婦則沒有肛門括約肌損傷的表現，側切平均角度為38度。提示側切距會陰正中線每偏離6度可使III度裂傷的風險降低50％，即側切的角度越大越安全[12]。

綜上所述，在陰道分娩時，應充分估計會陰裂傷的風險，包括胎兒大小、會陰條件、陰道助產的可能性：對初產婦來說，雖然會陰側切是III度裂傷的風險因素，但同時也應結合會陰條件．來決定是否行會陰側切：胎頭娩出時應控制速度，避免娩出過快造成會陰肌肉損傷另外還要考慮到會陰部神經阻滯或硬膜外鎮痛可能會增加III度裂傷的風險，有關側切角度以及切口大小的選擇，應根據胎兒大小和會陰條件選擇切口的角度和大小，但從解剖學角度來看，應以大角度和充分切開為宜。

參考文獻

[1]BorgattaL，PieningSL，CohenWR.Associationofepisiotomyanddeliverypositionwithdeepperineallacerationduringspotaneousdeliveryinnulliparouswomen.AmJObsterGynecol，1989，160：294-297

[2]WilcoxLs，StrobinoDM，BaruffiG，eta1.Episiotomyanditsroleintheincidenceofperinallacerationinamaternitycenterandatertiaryhospitalobstetficservice.AmJObsteGynecol，1989,160：1047-1052

[3]董金林，倪美菊，朱鐘治.會陰III度撕裂50例分析.實用婦產科雜志，1996，12：153-54

[4]孫杭I臨，洪珍珍.會陰Ⅲ度裂傷的原因與防治.河北醫學，1999．5：21-23

[5]范建霞，蘇琦楓.會陰切開術與陰道分娩.生殖與避孕，2006，26：78-180

[6]谷祖善，趙霞.應不應該做會陰切開.實用婦產科雜志，1993，9275

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