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摘要：血液透析作為終末期腎臟疾病患者的重要腎臟替代治療手段，臨床應用已有40余年的歷史，它可以清除體內毒素，多余的水分，糾正代謝性酸中毒與電解質紊亂，可以延長腎衰竭患者的生命，但透析患者仍為高危人群，血液透析也存在許多急性并發癥和遠期并發癥。因此如何改善透析患者的生存質量，降低死亡率，成為血液凈化治療發展的關鍵，對血液凈化治療提出更高的要求，以下幾個方面的問題與腎衰患者的預后直接相關。

關鍵詞：血液凈化預后

1、應充分重視和保護透析患者的殘余腎功能

透析患者治療的最終目標是提高生活質量，延長生存時間，近幾年研究提示殘余腎功能（RRF）的存在是一個至關重要的影響因素，它不僅可以改善透析患者的營養狀態和生活質量，減少透析時間，維持較好的血紅蛋白水平，同時能降低患者的病死率，是病死率強有力的預測因子[1]，即使殘余腎功能處于低水平狀態，也能夠明顯減少透析患者的病死率，因此我們應該重新認識其重要性，盡可能地保護好殘余腎功能。透析過程中良好的血壓控制可以提高患者的透析效果，延長患者的存活時間并改善其生活質量，而低血壓是透析過程中常見的并發癥，發生快，常使血液透析不能順利進行，導致透析不充分影響治療效果，嚴重時可直接危及生命，同時低血壓可導致腎臟血供顯著減少，缺血會使腎小球功能進一步受損。導致低血壓常見的原因是超濾過多過快及血漿滲透壓的急劇下降，所以要定期準確評估患者的干體重，避免透析超濾量過大；同時要提高透析充分性，也可適當提高透析液中的鈉濃度，以使血漿滲透壓不發生快速變化，使血壓趨于平穩。另外透析中應盡量使用碳酸氫鹽透析液，因醋酸鹽有血管擴張和心肌抑制作用，低血壓發生率明顯增加，且醋酸鹽代謝緩慢，有時會加重酸中毒[2]?？傊M量保持透析過程中的血壓穩定，避免低血壓引起的腎供血減少，保護殘余腎功能，提高病人生活質量，延長生存期。

2、血液透析膜的選擇

20世紀60年代后期至70年代早期，血液透析作為一種有效的治療方法，主要歸功于有效透析膜材料的不斷發現與廣泛應用。透析膜的必備條件有：抗血栓特性、穩定的通透水性能、蛋白丟失限定在最低范圍、組織相容性好。在血液透析中血液與透析膜接觸，因透析膜組織相容性不同，對體內免疫系統的激活程度及由此而引發的相關并發癥亦不同。生物相容性透析膜被定義為患者使用時炎癥反應產生程度最輕的膜。有研究表明，使用生物相容性好的透析膜，可以降低透析患者感染發病率和腕管綜合征，可以降低病死率的危險度，在急性腎功能衰竭中透析膜的組織相容性將影響腎功能的恢復。相關研究中還沒有描述其他可能的結果，如因肺部彈性蛋白丟失而發生的改變及血中紅細胞壽命的降低等[3]。

透析膜的組織相容性不同而對患者生存質量和生存時間產生的不同影響，提示透析膜的生物相容性在透析處方中應該是被重點考慮的因素。要據患者不同情況選擇組織相容性好的PNA膜、PS膜、CTA膜，以盡量減輕對體內免疫系統的激活程度。

3、體內中、大分子毒素的清除

對尿毒癥毒素的研究已有100余年的歷史，現在已知慢性腎衰時體內有200種以上的物質水平比正常人增高。所謂的尿毒癥毒素是腎衰時蓄積在體內的多種物質，包括PTH、磷、尿素、肌酐、胍類、酚類和吲哚等，其中有許多是中大分子的有毒性的代謝產物、有活性的激素以及與人體免疫有關的細胞因子、炎性介子等，這些毒素的較高濃度存在，會對其他重要臟器造成進一步損害，同時引起內分泌代謝紊亂，如甲狀旁腺功能亢進、胰島素抵抗等。血液透析主要依靠半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用清除溶質，對尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質有較好的清除率，對中大分子的清除效果差，而血液濾過與血液灌流因清除方式的不同，對中大分子的毒素及脂溶性的毒素有更好的清除效果[4]。所以對維持性血液透析的患者應定期行血液濾過和（或）血液灌流治療，以清除體內的中大分子的毒素，減輕對心、肝、神經系統等的進一步損害及對免疫內分泌代謝造成的影響，以減少或延緩其遠期并發癥的發生。

4、透析患者的營養問題

此類患者在開始透析治療前即因體內毒素作用致長期食欲減退，胃腸道癥狀，及慢性腎功不全非透析治療階段的低蛋白飲食等已存在營養不良；透析治療階段，因胃腸功能紊亂，透析并發癥，透析時蛋白質、維生素的丟失，藥物的不良反應，內分泌紊亂所致的負氮平衡，血清瘦素水平的增高，感染及精神因素等均可引發或加重營養不良。大量研究表明有超過1/3的血液透析患者存在著中至重度的蛋白質營養不良，且營養不良的程度與發病率和病死率的升高之間存在著緊密的聯系，作為預測指標，低血清白蛋白與患者的病死率保持著相當高的一致性[5]，因此要重視透析患者的營養管理，經常對患者的營養狀況進行評估，加強宣教，幫助患者合理安排飲食，普及營養治療的知識，保證患者攝入充足的熱量，適量的蛋白質及必需氨基酸。注意補充電解質，礦物質和維生素，同時調整透析劑量，保證充分透析，減輕因體內毒素蓄積所致的胃腸道癥狀及代謝紊亂?？蓱弥亟M人促紅細胞生成素與重組人生長激素，促進體內合成代謝及營養物質的利用，改善病人的營養狀況。

綜上所述，透析患者的殘余腎功能、營養狀況、透析器的生物相容性、體內中大分子毒素的清除均與患者的生存時間長短，生活質量的高低密切相關，應引起臨床醫師的充分重視。

參考文獻

[1]顧勇.應充分重視和保護透析患者殘余腎功能.中華腎臟病雜志,2007,23:411.

[2]苗里寧主編.腎功能衰竭[M].第一版.西安：第四軍醫大學出版社，2007：128.

[3]血液透析膜的選擇.見:[美]威廉.L.亨里奇,主編.姜埃利,韓瑞發,主譯.透析原理與實踐.第2版.沈陽:遼寧科學技術出版社,2007.3-9.

[4]黎沾良主編.現代危重病學[M].第一版，合肥：安徽科學技術出版社，1998：540.

[5]血液透析膜的選擇.見:[美]威廉.L.亨里奇,主編.姜埃利,韓瑞發,主譯.透析原理與實踐.第2版.沈陽:遼寧科學技術出版社,2007.455.