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【關(guān)鍵詞】心悸；顏德馨

心悸是指患者自覺心跳或心慌,伴有心前區(qū)不適感。中醫(yī)將心悸分為驚悸和怔忡。驚悸常因耳聞怪聲、目見異物或遇險臨危、驚慌不定而起,是由外而起；怔忡則終日覺心中悸惕,神不守舍,心慌內(nèi)怯,為內(nèi)因所致。治療上,顏德馨教授擅用活血化瘀法,并常配以舒肝、益氣、溫陽、化痰、安神等,取得良好療效。筆者現(xiàn)總結(jié)如下。

1病機解析

顏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認為瘀血是導致心悸的基本病機,并倡導“氣血失衡”致心悸的理論。心功能正常,則血液通暢無阻,血脈充盈,環(huán)周不休；若外感六淫,寒熱之邪傷劫血液,或情志不和,波及血行,或生活失節(jié),血阻脈中,均會致瘀血內(nèi)潛,心血不暢,血流不通,脈道不利,血脈受阻,擾動心神,神不清明,則發(fā)驚悸、怔忡。一般而言,驚悸為輕,怔忡為重,從驚悸發(fā)展到怔忡,其病機就是由瘀致虛,由實轉(zhuǎn)虛的演變過程。早期,心血不通,瘀阻氣道,心氣不行,全身氣機受阻,氣滯血凝而致悸；中期,瘀阻血道,氣滯津停,津液不化,停痰伏飲,積于胸中,干擾陽位,心悸發(fā)展為痰瘀交阻型；后期,心中氣血痰飲瘀滯心脈日久,血無以生氣,必致心氣虛弱。然心為陽臟,為“陽中之太陽”,心氣虛則心陽無以溫煦,心陽不振,血脈不得鼓動,心悸進一步呈現(xiàn)為虛中夾瘀,虛實并見。

2審機論治

2.1初期

證見心悸胸悶,情志抑郁,兩脅作痛,咽喉堵塞,女子或月經(jīng)不調(diào),乳房脹痛,舌紅,苔薄,脈弦細結(jié)代。治以活血化瘀、舒肝理氣。每取血府逐瘀湯合逍遙散加減：當歸10g,柴胡10g,赤白芍各15g,枳殼6g,桔梗6g,蒼白術(shù)各10g,生蒲黃(包)9g,石菖蒲15g,桂枝2g,紅花6g,川芎9g,黃連3g,炙甘草6g。方中用石菖蒲、生蒲黃意在活血安神；桂枝配黃連構(gòu)成交泰丸,交通心腎、養(yǎng)心安神；枳殼、桔梗,兩藥相配,一宣一降,宣通氣機,增強理氣之效,氣行則血行。若寐差,煩躁不安,加龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)心安神之品；若心悸較重,加茯苓、遠志、龍齒,三者合用,抗心律失常作用顯著。

2.2中期

證見心悸時發(fā)時止,胸悶胸痛,痛勢徹背,氣促痰多,心煩易怒,胃納不振,口干且苦,舌紅,苔黃膩,脈弦滑結(jié)代。化瘀用桃紅四物湯及其化裁的血府逐瘀湯、四物安神湯(《萬病回春》)、十四友湯(《太平惠民和劑局方》)；化痰用二陳湯及其化裁而出的溫膽湯、滌痰湯、導痰湯等。方中丹參、川芎、葛根活血化瘀,可緩解胸悶胸痛癥狀；苦參、夏枯草清心化痰,抗心律失常效顯。若失眠甚者,加龍骨、牡蠣、琥珀等重鎮(zhèn)降逆、寧心安神之品；若胸悶胸痛甚者,加瓜蔞、薤白、郁金等通陽泄?jié)帷⒒钛雇矗蝗纛^暈加石菖蒲、磁石；如血脂高者,加升麻、荷葉、姜黃、生蒲黃。

2.3后期

臨床以心悸氣短,活動時加重,脈細弱或見結(jié)代為基本癥狀。若兼見面色?“住⑸衿L寰搿⒆院股倨?、舌淡、苔薄等,為心氣不足,以血府逐瘀湯和生脈飲加減；若心氣不足進一步發(fā)展成為心陽不振,當有畏寒,肢冷不溫,面色蒼白或晦滯,心胸憋悶或作痛,舌淡或紫黯瘀胖；更有甚者,大汗淋漓,四肢厥逆,口唇青紫,呼吸微弱,脈微欲絕,心悸不能自持。治以活血化瘀、溫陽通脈。每取補陽還五湯合參附湯加減。方中附子補命門真火,為第一要藥,其性雄壯剽悍,走竄十二經(jīng)脈,既行氣分,又入血分,與酸棗仁同用,強心效顯；佐以甘草,緩制其毒；若兼失眠,加茯苓、柏子仁、五味子等養(yǎng)心安神,且抗心律失常作用顯著。桂枝既可通陽,又能溫陽,與赤白芍相配,心悸可明顯減輕；若兼心煩,合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；四肢厥冷合用茯苓四逆湯。

2.4末期

臨床以心悸、失眠、多夢為基本癥狀。若兼見面色無華,眩暈,唇舌色淡,脈細弱,為心陰虧虛。凡曾因體質(zhì)素虛,或產(chǎn)后未復,或繼發(fā)于失血之后,是血液生化之源不足所致,臨床責之心脾兩虛,心血、心陰不足,心神失養(yǎng),故有心悸怔忡,血不養(yǎng)心,神不守舍,故有失眠多夢。若病久及腎,至心腎不交,則兼見低熱煩躁,五心煩熱,盜汗,口咽干燥,舌紅少津,脈細數(shù),其發(fā)展常因體質(zhì)而異。治以活血化瘀、養(yǎng)心安神,每取丹參飲活血。心血虛從心脾論治,心陰虛從心腎論治,養(yǎng)心脾主以歸脾湯,滋心腎則選天王補心丹。方中酸棗仁、柏子仁等安神藥與川芎、丹參等活血化瘀藥的合理應(yīng)用,可起到明顯抗心律失常作用。若心火旺盛,心神不寧,配百合、蓮子心清心安神；若早搏頻發(fā),配甘松、十大功勞葉,兩藥對快速性心律失常療效顯著。

3常用對藥

3.1桂枝配甘草

桂枝配甘草是最原始的治療心悸藥對,《傷寒論》有桂枝甘草湯,用于“治發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。從發(fā)汗過多可以推知患者外亡其液,內(nèi)虛其氣,氣液兩傷,中空無倚,心下惕惕然不能自主,以叉手冒心來形容欲得按,是自求庇護之狀。投以桂枝甘草補陽以緩急,生津而攝氣。程應(yīng)旄注云：“此方載還上焦之陽,使回旋于胸中。”一般認為,炙甘草湯是治療心悸的主方,其實炙甘草湯亦本于此二味藥,是治療脈結(jié)代的要方。程知注解：“曰脈結(jié)代,心動悸,則是血虛而真氣不相續(xù)也,故峻補其陰以生血,更通其陽以散寒,無陽則無以綰攝微陰。”借二家注本對看,其意甚明朗。

3.2麻黃配附子、細辛

心居陽位,為清曠之區(qū),諸陽受氣于胸中,心陽不振則血脈難暢,胸痹心痛即可發(fā)生,心悸肢厥亦常伴生。胸中陽氣不布,水飲陰邪凝聚為害,附子、細辛秉雄壯之性,大有退陰回陽之力、起死回生之功。然則麻黃一味用于治療心悸的爭議,由來已尚。《醫(yī)宗金鑒》半夏麻黃丸條下就說到“文必有錯簡”,《本經(jīng)疏證》麻黃條下亦云：“心下悸一證,絕不見可用麻黃之蹤跡,主以半夏麻黃丸,其義最難詮釋。蓋悸者水飲侵心,心氣餒縮,固應(yīng)半夏之治飲,然后以麻黃通心。不用桂枝者,桂枝僅能通心脈,唯麻黃能發(fā)舒心陽也。”固然心悸能治,務(wù)必認準心陽為陰邪所結(jié)這一病機,其時必有肢厥、唇紺、頭暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀發(fā)生,非此而誤用麻黃,禍不旋踵。現(xiàn)代藥理分析,麻黃內(nèi)含麻黃堿,有松弛平滑肌、收縮血管、升高血壓及興奮中樞神經(jīng)作用。其時脈多澀、沉、遲、結(jié),癥多血壓偏低,面?≈?厥,指端青紫,病理損害也多是竇房結(jié)及其周圍組織病變造成之起搏和沖動傳出障礙引起的心律失常和臨床表現(xiàn)。

3.3苦參與萬年青

苦參與萬年青是治療心悸的兩味專用藥,也是經(jīng)由實驗證實的抗心律失常中草藥。苦參含苦參堿及金雀花堿,在實驗篩選抗心律失常植物藥時,是從驗方苦參水煎服治脈數(shù)、促開始的。實驗發(fā)現(xiàn),苦參有降低心肌收縮力、減慢心搏、延緩房性傳導以及降低自律性等作用,其作用具有“奎尼丁樣效應(yīng)”。萬年青所含有強心成分萬年青苷具有“洋地黃相似”的強心作用,它是通過增加心肌收縮力及心搏出量、減慢心率、擴張冠狀動脈等一系列功能來完成的。作為專用藥,二藥均是針對快速性心律失常的,常配合其它抗心律失常復方一起使用,如炙甘草湯、天王補心丹等。

4典型病例

患者,男,65歲,2005年6月24日初診。高血壓、冠心病史10年,心功能不全,心功能Ⅲ級。自訴心慌1個月,清晨為甚,頭部汗出,動則氣促,神萎,寐差,舌胖,苔薄白,脈細,偶見結(jié)脈。心電圖示：室性早博,心肌缺血。動態(tài)心電圖示：室性早搏1393次,三聯(lián)律8串。證屬陽氣不足,血脈不和。治以溫陽活血。藥用：熟附子5g,黨參10g,茯苓30g,赤白芍各15g,生黃芪15g,蒼白術(shù)各10g,升麻6g,柴胡6g,當歸10g,桂枝2g,黃連3g,陳皮6g,木香6g,合歡皮6g,遠志9g,炙甘草5g。水煎服,每日1劑。服7劑后,心悸減輕,胸悶氣促也見好轉(zhuǎn),精神略有振作,汗出減少,二便調(diào),舌紅,苔薄,脈結(jié)。守原法再進：生黃芪15g,黨參10g,麥冬10g,五味子6g,熟附子3g,防風10g,酸棗仁15g,茯苓30g,龍齒15g,丹參15g,川芎15g,赤白芍各15g,黃連3g,甘松10g,黃柏5g,炙甘草5g。水煎服,每日1劑。服14劑后,患者自訴偶有心慌,精神、氣短明顯好轉(zhuǎn),舌紅,苔薄,脈弦。心電圖示：偶發(fā)室性早搏。原方去防風、黃柏,加升麻6g、柴胡6g,繼服1個月,調(diào)理善后。