導(dǎo)語(yǔ)：透析糖尿病患者白內(nèi)障不同手術(shù)方式的臨床觀察一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的探討白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)+人工晶體植入術(shù)與白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)治療糖尿病患者合并白內(nèi)障的臨床療效。方法觀察73例(81眼)糖尿病合并白內(nèi)障患者，1組37例(42眼)行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)+人工晶體植入術(shù),2組36例(39眼)行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。術(shù)后分別檢查1d和1w視力，術(shù)后1d分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥眼數(shù)，包括角膜水腫、前房閃輝和黃斑水腫。結(jié)果術(shù)后1d視力1組＜0.1、0.1~、＞0.5的眼數(shù)分別為4眼、32眼、6眼，2組分別為6眼、30眼、3眼。術(shù)后1w視力1組＜0.1、0.1~、＞0.5的眼數(shù)分別為2眼、26眼、14眼，2組分別為4眼、23眼、12眼。術(shù)后并發(fā)癥：分別比較兩組發(fā)生角膜水腫、前房閃輝程度和黃斑水腫的眼數(shù)，術(shù)式1組三項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生少于術(shù)式2組。結(jié)論糖尿病者白內(nèi)障用超聲乳化治療是一種療效確切的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較白內(nèi)障囊外摘除術(shù)少，但其術(shù)后效果還與患者糖尿病病變程度與晶體核的分級(jí)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]白內(nèi)障；糖尿病；超聲乳化吸出術(shù)

[Abstract]0bjectiveToevaluatethetherapeuticeffectsandsafetyofphacoemulsificationintraocularlensimplantation,andextracapsularcataractextractionintreatmentofdiabetespatientcombinedwithcataract.MethodsSeventy-threecases(81eyes)diabetespatientcombinedwithcataractinourhospitalwerereviewedandthecasesdivededinto2groups.Group1wasthetechniquesincludedphacoemulsificationintraocularlensimplantation.Group2wasthetechniquesofextracapsularcataractextraction.Follow-upwasperformedupto1weekaftersurgerytopartstatisticsbest-correctedvisualacuityat1dand1w,andthecomplicationsincludecornealedema,anteriorchamberflare,macularedemaat1wpostoperatively.

ResultsTheeyesofvisualacuitywere＜0.1、0.1~0.5、＞0.5respectivelyat1dayaftersurgerywere4eyes,32eyes,6eyesingroup1and6eyes,30eyes,3eyesingroup2.Theeyesofvisualacuitywere＜0.1、0.1~0.5、＞0.5respectivelyat1weekaftersurgerywere2eyes,26eyes,14eyesingroup1and4eyes,23eyes,12eyesingroup2.

Comparedwiththecomplicationsofgroup1andgroup2aftersurgeryincludingcornealedema,anteriorchamberflare,macularedema.Thesecomplicationsofgroup1lessthangroup2.

Conclusionphacoemulsificationintraocularlensimplantationisasafeandeffectivesurgeryintreatmentofdiabetespatientcombinedwithcataract.Thecomplicationsaftersurgeryofitlessthanthatofextracapsularcataractextraction.Butthepostoperativeeffectarerelatedtodiabetesprocessextentandthedegreeoflensnucleus.

[Keywords]cataractdiabetesphacoemulsification

隨著我國(guó)糖尿病患者逐漸增多，白內(nèi)障患者中合并糖尿病的比例也隨之增加。對(duì)于糖尿病(DM)患者的全身及局部特定情況，要求白內(nèi)障手術(shù)更加安全，對(duì)糖尿病患者合并白內(nèi)障施行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入是目前選用的常規(guī)手術(shù)之一，然而糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)方式如何選擇，仍需要臨床進(jìn)一步觀察。

1資料和方法

1.1臨床資料：回顧2009年3月-2010年12月期間行不同手術(shù)方式患有糖尿病的白內(nèi)障患者，共73例(81眼)，其中行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)+人工晶體植入術(shù)(術(shù)式1組)，37例(42眼)，男性17例，女性20例，單眼手術(shù)32例，雙眼手術(shù)5例(10眼)；行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)(術(shù)式2組)，36例(39眼)，男性17例，女性19例，單眼手術(shù)33例，雙眼手術(shù)3例(6眼)。兩組平均年齡分別為53.2歲和55.6歲。

術(shù)前均根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病，病程最長(zhǎng)者20年，最短者半年，平均7.4年。術(shù)前血糖控制情況：空腹血糖5.9mmol/L以下者28例；7.23-8.5mmol/L者43例；8.5-11.5mmol/L者2例。術(shù)眼無(wú)10D以上高度近視；既往無(wú)葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性等病史，術(shù)前B超檢查未示玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離或后極部視網(wǎng)膜增厚改變等。

1.2手術(shù)方法：術(shù)式1組：行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)：采用上方角鞏膜隧道切口，切口3.2mm，環(huán)形撕囊及劈核技術(shù)，植入折疊人工晶狀體，角鞏膜切口自動(dòng)閉合，不縫合。左氧氟沙星眼膏涂眼。術(shù)后常規(guī)處理。術(shù)式2組：行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：行角鞏膜緣隧道切口，切口長(zhǎng)5.5mm，信封式截囊，植入折疊人工晶狀體，切口縫合3針（10/0縫合線）。術(shù)后處理：術(shù)后第1天開(kāi)始滴用妥布霉素地塞米松眼液，持續(xù)1個(gè)月；復(fù)方托吡卡胺2次/d點(diǎn)術(shù)眼活動(dòng)瞳孔，術(shù)后3d做詳細(xì)眼部檢查，進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)，無(wú)Ⅵ級(jí)以上糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2結(jié)果

2.1觀察術(shù)后視力（見(jiàn)表1）表1術(shù)后1d視力情況：組別眼數(shù)1d1w＜0.10.1~0.5＞0.5＜0.10.1~0.5＞0.5術(shù)式1組42432622614術(shù)式2組396303423122.2觀察術(shù)后并發(fā)癥（見(jiàn)表2）表3術(shù)后1d檢查結(jié)果：組別眼數(shù)角膜水腫前房閃輝黃斑水腫-+++≤﹢﹢＞﹢﹢-+A組423453393402B組392694354327注：（角膜水腫情況：角膜透明﹣紋狀水腫﹢基質(zhì)水腫﹢﹢）術(shù)式1組發(fā)生角膜水腫的8眼中有6眼晶體核≥Ⅲ級(jí)，術(shù)式2組角膜水腫的13眼中晶體核≥Ⅲ級(jí)的為7眼。

2.3其他并發(fā)癥：1組2眼術(shù)后虹膜部分后粘連，1眼術(shù)后人工晶體瞳孔夾持，再次處理后瞳孔形態(tài)恢復(fù)，2組3眼色素彌散于晶體表面，術(shù)后不影響視力，4眼高眼壓對(duì)癥處理后眼壓恢復(fù)正常。

3討論

隨著診療技術(shù)的發(fā)展,糖尿病患者的內(nèi)眼手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，合并糖尿病的白內(nèi)障患者逐年增多，不同手術(shù)方式的選擇成為提高患者術(shù)后效果需要探討的問(wèn)題。白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、角膜散光小等優(yōu)點(diǎn)。小切口白內(nèi)障囊外摘除也是臨床治療合并糖尿病的白內(nèi)障患者的常用術(shù)式，鑒于這類患者特殊的全身和局部條件，這兩種手術(shù)術(shù)后均存在一些并發(fā)癥，如角膜水腫、前房出血、纖維蛋白滲出、虹膜后粘連，黃斑水腫等，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)早，后果較正常患者更嚴(yán)重。

角膜水腫是糖尿病患者在白內(nèi)障手術(shù)后常常發(fā)生的損害。糖尿病對(duì)角膜的形態(tài)、代謝、生理及臨床等方面都有影響。在術(shù)前準(zhǔn)備的觀察與比較中，可以發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對(duì)局部應(yīng)用散瞳藥物的擴(kuò)瞳反應(yīng)較弱，瞳孔難以擴(kuò)大及保持,瞳孔直徑小，操作困難，導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫。術(shù)中在灌注液中加入少量的腎上腺素防止瞳孔縮小，但是糖尿病人多合并有高血壓，腎上腺素可以加重術(shù)中高血壓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后視力欠佳的患者中，術(shù)中手術(shù)操做時(shí)間長(zhǎng)或超聲能量過(guò)高是最常見(jiàn)的情況。手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷包括機(jī)械損傷、灌注液和粘彈劑刺激、術(shù)后房水中炎癥產(chǎn)物的影響等，雖然角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有巨大的儲(chǔ)備功能，但是當(dāng)這些指標(biāo)達(dá)到一定限度，即超過(guò)失代償?shù)呐R界點(diǎn)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的角膜水腫，混濁和水泡等。但是糖尿病患者的糖代謝異常使得內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)備削弱，角膜對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性下降。LeeJS等[1]報(bào)告糖尿病患者房水中葡萄糖含量升高或不穩(wěn)定，影響角膜葡萄糖的正常代謝，可導(dǎo)致角膜基質(zhì)層代謝性酸中毒，進(jìn)而引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能的改變，修復(fù)和代償能力下降。Lundberg等[2]的研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜早期的水腫和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失存在著相關(guān)性。我們的觀察中，術(shù)式1組發(fā)生角膜水腫的8眼中有6眼晶體核≥Ⅲ級(jí)，術(shù)式2組角膜水腫的13眼中晶體核≥Ⅲ級(jí)的為7眼。我們認(rèn)為，超聲乳化在晶體核≥Ⅲ級(jí)的患者中，與囊外摘除相比沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是在血糖控制不佳或術(shù)前散瞳不充分及術(shù)中瞳孔回縮的患者。超乳手術(shù)中能量過(guò)高或超聲時(shí)間長(zhǎng)會(huì)造成角膜內(nèi)皮的損傷，所以操輕巧很重要,充分使用黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮,避免長(zhǎng)時(shí)間沖洗,減少器械反復(fù)進(jìn)入前房,從而降低術(shù)后角膜水腫的發(fā)生。另外，患者術(shù)前的血糖一般要求控制在正常范圍內(nèi)，部分糖尿病史長(zhǎng)的患者血糖難降到正常的，個(gè)別患者術(shù)晨空腹血糖控制8.5mmol/L以下也可以行超聲乳化。

前房房水閃輝及纖維素性滲出是由于手術(shù)致血-房水屏障破壞、纖維蛋白和炎性物質(zhì)彌散而成，累計(jì)超聲乳化時(shí)間是影響前房閃輝的重要因素，超聲乳化頭工作越長(zhǎng)，前房液流擾動(dòng)、局部溫度變化等產(chǎn)生越多，直接影響了血一房水屏障功能，有研究證實(shí)，DM患者前房閃輝高于正常人，在已發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者更高[3]。本文兩組病例術(shù)后前房閃輝＞﹢﹢的患者均為糖尿病病史較長(zhǎng)，術(shù)前血糖血壓控制不良，但經(jīng)典必殊點(diǎn)眼一周后均回復(fù)正常。

糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后常出現(xiàn)黃斑水腫，或原有糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并有黃斑病變加重，也是影響人工晶狀體術(shù)后視力的主要原因。時(shí)敏等研究顯示糖尿病患者白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)后效果與其糖尿病視網(wǎng)膜病變程度有關(guān)。[4]

白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的可能機(jī)理為：①手術(shù)引起的機(jī)械性損傷，引起葡萄膜炎癥，導(dǎo)致血一眼屏障破壞；②手術(shù)對(duì)玻璃體的擾動(dòng)牽拉黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，損傷血一視網(wǎng)膜屏障和Miiller細(xì)胞；③白內(nèi)障手術(shù)中的光損傷。這些因素導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加而發(fā)生黃斑水腫[5]。

結(jié)果顯示，超聲乳化術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的患者明顯少于行囊外摘除的病例，原因可能是白內(nèi)障合并糖尿病的患者血—視網(wǎng)膜屏障更加脆弱，超乳過(guò)程中前房穩(wěn)定性好，對(duì)玻璃體的擾動(dòng)小，這與Hauser和Somaiya的觀點(diǎn)一致[6-7]。

綜合上述，糖尿病者白內(nèi)障用超聲乳化治療是一種療效確切的手術(shù)，其術(shù)后效果還與患者糖尿病病變程度有關(guān)，在晶體核Ⅲ級(jí)以上的患者超聲乳化沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。另外，訓(xùn)練有素和操作嫻熟的技術(shù)，高質(zhì)量的人工晶狀體和前房粘彈性物質(zhì)，對(duì)糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力改善，術(shù)后并發(fā)癥減少也至關(guān)重要。

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