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【關(guān)鍵詞】腹股溝疝;診斷;治療;進(jìn)展

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病，根據(jù)歐美國(guó)家的有關(guān)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，腹股溝疝的發(fā)病率約為1‰～5‰[1]。腹股溝疝通常可分為斜疝、直疝、股疝。斜疝最常見(jiàn)，約占腹股溝疝的95%[2]，男性患腹股溝疝多于女性，但股疝多發(fā)生于女性[3]。腹股溝疝臨床表現(xiàn)典型時(shí)，診斷明確，但有時(shí)由于臨床查體的疏忽與檢查方法不當(dāng)以及疝形成初期時(shí)腫塊不明顯，診斷較為困難，容易造成漏診，需要借助影像學(xué)檢查;腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老和最常見(jiàn)的手術(shù)之一，其中較為著名的有Macvay和Shouldice，并相繼產(chǎn)生了無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。現(xiàn)對(duì)腹股溝疝的診斷和治療進(jìn)展綜述如下。

1腹股溝疝的診斷

1.1首先要熟悉腹股溝疝門(mén)的解剖因?yàn)轲拗话l(fā)生在解剖薄弱的腹壁處，而腹股溝區(qū)解剖學(xué)上存在先天性缺陷，再加上后天病理性損害因素，如腹壓增加、營(yíng)養(yǎng)不良等，疝極易發(fā)生，凡在該區(qū)域出現(xiàn)的腫塊，都要考慮到疝的可能。

1.2其次要系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)病史由于腹股溝疝平時(shí)往往表現(xiàn)為腹股溝區(qū)若隱若現(xiàn)的腫塊，醫(yī)生往往為局部腫塊所吸引，忙于做理學(xué)檢查，并由此獲得診斷，卻忘了詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。病史對(duì)嬰幼兒和老年人更為重要，前者由于檢查時(shí)啼哭、腹緊，不易進(jìn)行，從母親處可以得到較好的啟發(fā)。老年人病程長(zhǎng)，疝所在區(qū)往往慢性發(fā)炎，疝環(huán)周?chē)M織松弛，疝內(nèi)容物易與疝囊發(fā)生粘連，成為難復(fù)性疝或滑動(dòng)性疝，病史可加以澄清，也可以解釋如消化不良、腹脹、便秘或尿頻、尿痛等臨床癥狀。

1.3必要的常規(guī)檢查包括視診、觸診、咳嗽沖擊試驗(yàn)和手法回納。腹股溝疝病人檢查一律先采取站立位，顯露整個(gè)腹部、腹股溝區(qū)，雙側(cè)進(jìn)行比較，應(yīng)注意雙側(cè)的腹股溝疝是多見(jiàn)的。腹股溝疝的腫塊常位于恥骨結(jié)節(jié)上方，若陰囊內(nèi)有腫塊，首先檢查腫塊四周，特別注意的是其上緣，是否與其他邊緣一樣界限分明，能摸到一條正常的精索，反之腫塊屬陰囊內(nèi)病變，如睪丸鞘膜積液;如腫塊上緣不“斷”帶有蒂柄而進(jìn)入腹股溝管，則應(yīng)先擬診疝為妥。其次是做咳嗽試驗(yàn)，檢查者手緊按腫塊，令其用力咳嗽，如腫塊隨之膨大微微下移，張力增加，即為“膨脹性咳嗽沖擊試驗(yàn)”陽(yáng)性，這是疝的一大特點(diǎn)，然后是做手法回納，醫(yī)生站在病人腫塊側(cè)，一手扶住病人的背腰部，另一手從上而下地放于腹股溝區(qū)與腹股溝韌帶平行的位置，以便作手法回納。手法回納也可在病人平臥位進(jìn)行，嬰兒疝可趁熟睡時(shí)回納。多年疝的存在常致已有粘連的難復(fù)性疝或滑動(dòng)性疝，只能回納部分疝塊。

1.4輔助檢查

1.4.1X線(xiàn)平片適用于嵌頓性腹股溝疝，站立位時(shí)可顯示：腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻征象。

1.4.2疝囊造影術(shù)對(duì)于不明原因的腹股溝區(qū)疼痛患者，篩選隱匿性腹股溝疝具有非常實(shí)用的診斷價(jià)值，其敏感性100%，特異性98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，無(wú)假陰性[4，5]。但要注意疝囊造影術(shù)是一種創(chuàng)傷性的檢查方法，盲目穿刺可致腹直肌或腸壁血腫，甚至引起腹痛而需手術(shù)探查。

1.4.3B超檢查對(duì)疝的診斷亦有價(jià)值，特別是彩色多普勒超聲檢查可以觀察疝內(nèi)容物的血供情況、血流速度，以了解有無(wú)絞窄和壞死。Hsu-Chong[6]總結(jié)診斷腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)：(1)筋膜缺損;(2)疝囊內(nèi)可見(jiàn)蠕動(dòng)的腸袢;(3)當(dāng)增加腹壓時(shí)，疝囊突出和增大，當(dāng)壓力減小時(shí)，疝囊可以縮小。測(cè)量腹股溝管的直徑(≥4mm)，特別是用力咳嗽時(shí)，腹股溝管直徑增加(≥2mm)，可以提示腹股溝疝[7]，超聲診斷疝的敏感性和特異性分別為85%～92.7%、81.5%～96%[8，9]。Babkova[10]報(bào)道超聲診斷斜疝準(zhǔn)確度為84%，直疝準(zhǔn)確度為96%。對(duì)于長(zhǎng)期腹股溝區(qū)疼痛而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疝出的病人，超聲可為最有效的診斷方法。Orchard等[11]人證明了腹股溝區(qū)超聲對(duì)持續(xù)腹股溝區(qū)疼痛病人診斷的有效性。超聲還可通過(guò)確認(rèn)疝口的位置、疝囊突出途徑以及腹壁下血管與疝囊的關(guān)系，從而區(qū)別直疝和斜疝。應(yīng)用彩色多普勒和能量多普勒觀察腹壁下血管和疝囊的關(guān)系區(qū)別直疝和斜疝的敏感性為90%，特異性86%[12]。有研究證明疝囊內(nèi)大量的液體、疝出的腸壁增厚(>4mm)、疝出的腸袢內(nèi)含有大量液體、腹腔內(nèi)腸袢擴(kuò)張為嵌頓疝的特征影像[13]。

1.4.4CT特別是螺旋CT可以清楚顯示疝囊的解剖位置和疝的內(nèi)容物。CT主要應(yīng)用于診斷閉孔疝，對(duì)于隱匿性、表現(xiàn)不典型的腹股溝疝患者，臨床又不能明確或肯定的病例，CT掃描能清晰地顯示病變，但要注意盡管腹股溝疝的CT表現(xiàn)典型，也需要注意與腹股溝區(qū)的腫塊、肌肉、淋巴結(jié)、隱睪、鞘膜積液、急性腸梗阻進(jìn)行鑒別診斷[14,15]。

1.4.5MRI可以清楚顯示增寬的腹股溝管前后徑和疝出的脂肪和腸袢，還能提供良好的軟組織影像，可以發(fā)現(xiàn)其他引起腹股溝疼痛的疾病。MRI診斷疝的敏感性為94.5%，直疝和斜疝診斷準(zhǔn)確度為89.7%[16]。

2腹股溝疝的治療

2.1有張力修補(bǔ)術(shù)(1)Bassini法(1887年)：是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸后，在精索深面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫合至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。此法應(yīng)用最廣，適用于成年人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。(2)Ferguson法(1890年)：是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。(3)Halsted法(1889年)：此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁，不同之處是在于將精索移位于皮下。此法也適合于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適合于兒童與青年人。(4)Macvay法(1948年)：與Bassini法的唯一區(qū)別處是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫肌腱膜弓縫于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁目的。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。

上述疝修補(bǔ)術(shù)總體療效滿(mǎn)意，但存在諸多不足：(1)均用已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù);(2)將不在正常解剖位置的組織強(qiáng)行拉攏縫合，張力很大，不符合外科手術(shù)原則;(3)聯(lián)合腱和腹股溝韌帶的縫合是兩種不同組織間的縫合，不易產(chǎn)生真正的愈合;(4)修復(fù)術(shù)中留有大量的線(xiàn)結(jié)增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。由于上述因素，疝修補(bǔ)術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)報(bào)道初發(fā)腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%，復(fù)發(fā)疝高達(dá)20%，總的并發(fā)癥發(fā)生率在7%～12%之間[17]。

2.2低張力修補(bǔ)術(shù)Shouldice法(1953年)腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，將切開(kāi)的兩葉重疊縫合，然后將腹內(nèi)斜肌縫于腹股溝韌帶深面。此法自20世紀(jì)70年代有廣泛應(yīng)用趨勢(shì)，適宜于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。其復(fù)發(fā)率低于1%，此術(shù)式只適用于腹橫筋膜未損壞者，操作較復(fù)雜，基層醫(yī)院難以開(kāi)展[18]。

2.3無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)主要的方法有：疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、平片修補(bǔ)手術(shù)、巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)等。

2.3.1疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)此手術(shù)是在1998年Rchins等首先設(shè)計(jì)，將疝環(huán)充填物固定縫合在內(nèi)環(huán)或缺損處有邊緣上，通過(guò)與美國(guó)Banl公司合作，推出了成型產(chǎn)品Marlexmeshprefixplug使手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，也使該手術(shù)方式在歐美許多國(guó)家迅速推廣。國(guó)內(nèi)報(bào)道其復(fù)發(fā)率為3.2%[19]。其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟為：充分游離疝囊;還納疝囊;植入充填物;囑患者咳嗽，證實(shí)充填物到位;將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損處邊緣縫合;放置補(bǔ)片。該手術(shù)簡(jiǎn)單、快速、有效，手術(shù)中僅需很少的縫合，是當(dāng)今無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的最佳術(shù)式。

2.3.2平片修補(bǔ)手術(shù)此手術(shù)是由Lichtenstein于1989年設(shè)計(jì)的一種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，用一個(gè)片狀Martex補(bǔ)片縫合于腹股溝管后壁而替代傳統(tǒng)的張力縫合，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)的游離、縫合與傳統(tǒng)手術(shù)相同，容易掌握。該術(shù)式不需縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)少。術(shù)后局部無(wú)明顯的疼痛感及緊繃牽拉感，平片修補(bǔ)術(shù)的材料也較疝環(huán)充填式價(jià)廉。

2.3.3巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)即GPRVS(giantprostheticreinforceofthevisceralsac)是在腹股溝處用一較大的補(bǔ)片來(lái)替代腹橫筋膜，多用于復(fù)雜和復(fù)發(fā)疝，通過(guò)巨大補(bǔ)片擋住內(nèi)臟囊，后經(jīng)結(jié)締組織長(zhǎng)入，補(bǔ)片腹膜發(fā)生粘連得以實(shí)現(xiàn)[20]。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，適用于各種初發(fā)與繼發(fā)的腹股溝疝;(2)手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，術(shù)中組織分離少，不需要做腹股溝區(qū)的廣泛解剖，相對(duì)微創(chuàng);(3)術(shù)后恢復(fù)快，2～3h即可下床活動(dòng);(4)術(shù)后短期或長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，遠(yuǎn)低于張力性修補(bǔ)術(shù)(7%～12%)并發(fā)癥的發(fā)生率;(5)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率顯著降低，充填式疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率在初發(fā)疝低于1%，復(fù)發(fā)疝低于2%。

2.4腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常用的主要有：(1)腹膜內(nèi)鋪網(wǎng)法(intraperitonealonlaymesh,IPOM);(2)經(jīng)腹腔腹膜前固定鋪網(wǎng)修補(bǔ)法(transabdomialapproachwithstapledpreperitonealmeshrepair,TAPP);(3)腹腔外腹膜前鋪網(wǎng)法(totallyextrapertionalapproachwithpreperitonealonlaymesh,TEP)。大多數(shù)學(xué)者采用TAPP或TEP[21～23]，因?yàn)榍罢呤墙?jīng)腹膜內(nèi)解剖，后者是經(jīng)腹膜外解剖。后者操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且易損傷血管、神經(jīng)以及周?chē)K器，并發(fā)癥較多，而IPOM復(fù)發(fā)率較高。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)后疼痛輕，無(wú)需服用鎮(zhèn)痛藥;(2)術(shù)后恢復(fù)快，一般次日即可下床活動(dòng)，術(shù)后1周即可恢復(fù)正常活動(dòng);(3)對(duì)雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療最為適合，對(duì)于雙側(cè)疝它不需要增加手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短;而對(duì)于復(fù)發(fā)疝不需要解剖瘢痕組織，避免損傷腹股溝管的結(jié)構(gòu);(4)腹腔鏡下可較全面地觀察雙側(cè)腹股溝管的位置，對(duì)各種腹內(nèi)疝作出明確的診斷和合理的治療，特別是對(duì)復(fù)合疝以及隱性疝;(5)它是在無(wú)張力狀態(tài)下進(jìn)行修補(bǔ)的，不需強(qiáng)力縫合，不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，不需游離精索，減少了損傷;(6)術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

主要缺點(diǎn)是：(1)費(fèi)用較高，患者需要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ);(2)需在腹腔內(nèi)和氣腹下進(jìn)行。

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