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醫院藥學服務是在臨床藥學工作的基礎上發展起來的，與傳統的藥物治療有很大的區別。其含義是藥師應用藥學專業知識向公眾(包括醫護人員、患者及家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善和提高人類生命質量的理想目標。我院于1995年被青海省衛生廳評審為二級甲等醫院，現有醫護人員335人，其中藥劑人員為37人，占全部醫護人員的11．04％。我院于2005年開始開展臨床藥學工作，并成立了臨床藥學組，臨床藥師由三名中專以上學歷、主管藥師以上職稱、專業知識豐富、業務能力強的工作人員擔任，三名臨床藥師先后被派往北京、杭州等地專職進修、學習臨床藥學方面的基礎知識和發展新動態。在臨床藥師近三年的努力下，我院的臨床藥學工作至今己卓有成效。

1我院藥學服務的具體工作

1.1參與臨床查房和藥物治療工作我院于2005年建立了臨床藥師查房制度，臨床藥師每月與各臨床科室主任一起下臨床進行四次大查房，聽取病案討論，了解患者的病情，查看患者的病歷，發現不合理用藥現象以臨床藥師查房意見書的形式及時向各臨床科室醫生進行反饋。對我院近三年的臨床查房工作進行了統計和分析，結果顯示，不合理用藥現象大致分為以下十類：(1)重復用藥；(2)用藥時間過長；(3)用藥劑量偏大、用藥次數過多；(4)用藥次序相反；(5)未掌握藥物間的相互作用和配伍禁忌；(6)用藥療程不足；(7)臨床診斷與所用藥物不相符；(8)一味地使用價格昂貴的藥物；(9)未掌握藥物的使用方法；(10)未能根據患者的病理生理情況用藥。

1．2門診處方評價我院臨床藥師對每月門診醫生處方進行一次詳細的評價，評價具體包括抗菌藥物、貴重藥物使用合理性；有無中外文混用、劑量單位是否正確；需皮試處方是否注明；藥物間是否有配伍禁忌；修改處是否有簽名；單方是否超過五種藥物等方面的內容。具體評價方法為任意抽取某醫生的十張處方，對上述項目進行評分，100分為合格處方、85分以上為及格處方、6085分為不及格處方。我院還對門診處方注射劑的使用進行評價，每月任意抽取三十張處方，評價包括藥物品種數、是否使用抗菌藥物和注射劑、基本藥物品種數、藥品通用名品種數和處方金額等方面的內容，最后計算出抗菌藥物使用百分率、注射劑使用百分率和通用名使用百分率。統計結果顯示：合格處方的醫生占55％，及格處方的醫生占45％，不及格處方的醫生為0。

1．3藥物不良反應監測和報告我院自2005年開展藥物不良反應監測工作以來，在醫護人員和臨床藥師的共同努力下已有近三十例不良反應上報，其中發生不良反應的藥物有注射用氨芐青霉素鈉、鹽酸氯胺酮注射液、復方氨基酸注射液和注射用腦蛋白水解物等，大多為已知不良反應。我院臨床藥師對上報的不良反應進行因果關泵的分析和評價，因果關系評價的結果包括：不良反應的發生與所用藥物很可能有關、可能有關、可疑等。我院上報的不良反應因果關系評價結果多數為很可能有關。

1．4用藥咨詢服務用藥咨詢是應用藥師所掌握的藥學知識和藥品信息，包括藥理學、藥效學、藥動學、毒理學、商品學、藥品不良反應、安全信息等，承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務。根據用藥咨詢對象的不同，可以將其分為患者、醫生、護士和公眾用藥咨詢。其中門診患者的用藥咨詢較為多見。根據我院近幾年門診用藥咨詢情況的統計結果顯示，咨詢人數占前五位的咨詢內容是：

(1)藥物種類的選擇：在目前藥品種類繁多的情況下，患者最關心的是藥物的種類，特別是抗生素、解熱鎮痛藥、心腦血管等方面的用藥。

(2)藥物的成分及作用：藥物的成分及作用也是患者比較關注的問題，為了對癥用藥，按照適應癥選用藥，避免錯服，防止用于適應癥外疾病的治療，藥師應指導患者要區分疾病的性質選擇用藥。

(3)藥物的用法與用量：一般患者都能讀懂藥品說明書，但也也有不少患者不按要求按時服用，不能獲得最佳的治療效果和減少藥物的不良反應。

(4)藥物對患者是否有禁忌癥：對說明書注意事項上列出的慎用、忌用和禁用對象，患者也不能很好的了解，此時藥師應作出詳細地解答。

(5)藥物的不良反應：在用藥期間出現了不良反應的患者應及時向藥師咨詢，從而有效地預防和控制不良反應，以免造成更大的危害。

1．5藥物利弊評價和藥物安奎j生管理連議我院對新上市的一些藥物進行利弊評價，通過臨床醫生對患者治療過程中的觀察，對該藥物進行一個客觀、較為準確的評價，并把評價結果向臨床藥師進行反饋，臨床藥師再把反饋意見向醫院藥事委員會進行匯報，再由藥事委員會決定該藥的去與留。藥物安全性管理建議是指：對某些不良反應多、應用安全系數小的藥物進行重點監控，并提出好的、適合我院實際情況的管理建議，如：維生素B．注射液使用時容易發生過敏現象，藥物安全性管理建議提示：該藥在使用前應做皮試，以防過敏現象發生。忠者在服用他汀類降血脂藥物后可能發生的不良反應有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解癥等㈣，藥物安全性管理建議提示：臨床醫生應盡量避免或減少使用該類降血脂藥物。

2討論

我院臨床藥學工作至今已開展三年，各方面的工作基本上走入了正軌，取得的效果體現在提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性和依從性，即降低和節約藥物治療費用，合理利用醫藥資源等方面，具體表現如下：(1)改善病情和癥狀，如疼痛、發熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。(2)減少和降低發病率、復發率、并發癥、死亡率。(3)縮短住院時間，減少急診次數和住院次數。(4)提高治療依從性，幫助忠者按時、按量、按療程使用藥物。(5)指導藥品的正確使用方法。(6)預防藥品不良反應的發生率，減少藥源性疾病的發生率。(7)節約治療費用，減少醫藥資源的浪費。(8)幫助提高公眾的健康意識，普及康復的方法。

以患者為中心的藥學服務已成為全球藥師共同追求的目標，實施全程化的藥學服務是全體藥師的共同責任。廣大藥師向患者提供符合倫理和執業標準的藥學服務，是適應時代、社會和經濟發展的必然。經過我院臨床藥師三年來藥學服務的實踐和摸索，藥師的職業觀念已經發生了根本性的轉變，由過去的關注藥物轉向直接面向患者和消費者服務，這也就要求藥師把自己的全部活動建立在以患者為中心的基礎上，主動服務、關心或關懷、保障患者用藥的安全、有效、經濟、適宜，實現最大限度改善和提高患者身心健康的目標。