導(dǎo)語：PBL醫(yī)學(xué)教育探析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1什么是pbl

PBL是醫(yī)學(xué)生以小組討論的形式,在輔導(dǎo)教師的參與下,圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行討論的學(xué)習(xí)過程。根據(jù)所討論問題及學(xué)習(xí)內(nèi)容的深度不同,PBL教學(xué)可分為三種水平,即低年級(jí)學(xué)生的初級(jí)或基礎(chǔ)(base)水平,逐步過渡到高年級(jí)學(xué)生的中級(jí)或加重(extension)水平,最后為高級(jí)(advanced)水平。所選擇的病例,在初級(jí)水平為模擬標(biāo)準(zhǔn)病人(StandardPatient,SP),在以后的學(xué)習(xí)中為真實(shí)病人(realpatient,RP)。標(biāo)準(zhǔn)病人的病案(case)是事先由多學(xué)科教師在一起討論而制定的,同時(shí),制定出通過對(duì)這一病案的討論,學(xué)生必須掌握的知識(shí)內(nèi)容,這些知識(shí)可通過學(xué)生的會(huì)后自學(xué)及查找資料而獲得。

這些知識(shí)不僅是醫(yī)學(xué)方面的,還包括其他人文科學(xué)方面的知識(shí),主要涵蓋以下4個(gè)方面:

1)健康與疾病情況下的人體生物學(xué):包括解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)等,這些內(nèi)容多是純醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容,占考核內(nèi)容的60%。

2)醫(yī)患關(guān)系;培養(yǎng)醫(yī)生與病人交流的能力,正確評(píng)價(jià)疾病給個(gè)體帶來的影響等。這部分內(nèi)容占考核內(nèi)容的10%。

3)醫(yī)療與社會(huì)的關(guān)系:包括對(duì)人群的社會(huì)關(guān)系、社區(qū)結(jié)構(gòu)、人口結(jié)構(gòu)、疾病的發(fā)病與流行、基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)與社區(qū)保健、醫(yī)療過程中健康與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的綜合考慮。這些內(nèi)容占考核內(nèi)容的20%。

4)如何成為一名醫(yī)生:強(qiáng)調(diào)人格及專業(yè)的不斷發(fā)展,醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員合作的重要性,注重病人出院后的隨訪工作及病人社會(huì)、經(jīng)濟(jì)關(guān)系等對(duì)疾病的影響。

這些內(nèi)容占考核內(nèi)容的10%。教師根據(jù)以上幾方面內(nèi)容制定出某一病例的PBL手冊(cè)(PBLmanual),該手冊(cè)中有對(duì)病人的介紹及相應(yīng)的問題,這些內(nèi)容是分頁出現(xiàn)并且由淺到深、由粗到細(xì)排列的。PBL教導(dǎo)課(PBLtutorial)的具體過程如下:由8~10名學(xué)生組成一個(gè)討論小組,由其中一個(gè)學(xué)生主持會(huì)議,輔導(dǎo)教師則旁聽并啟發(fā)學(xué)生的思路。教師手上有一本與要討論病案相應(yīng)的教師指導(dǎo)手冊(cè)(tutorguide),在該手冊(cè)上有學(xué)生應(yīng)掌握的和應(yīng)討論問題的背景知識(shí)。

當(dāng)討論開始時(shí),發(fā)給每個(gè)學(xué)生一張病例的初步介紹,如病人如何發(fā)病,如何被送到醫(yī)院,提出幾個(gè)初步問題供學(xué)生討論,并作記錄。然后再發(fā)給學(xué)生第二張介紹,涉及病人較具體的情況及病情變化,再提幾個(gè)問題,學(xué)生討論并作記錄。再發(fā)給學(xué)生第三張介紹,提出診治方面的問題后學(xué)生討論,然后散會(huì)。在次日或間歇數(shù)天后再討論該病例。間歇期間學(xué)生可通過自學(xué)軟件、圖書館等進(jìn)行該病例疾病的生理、解剖、病理、診斷方面內(nèi)容的自學(xué)。

第二次討論會(huì)上,先發(fā)給學(xué)生關(guān)于該病人的各種檢驗(yàn)結(jié)果等,提出各種問題,由學(xué)生分析檢查結(jié)果,討論出現(xiàn)某一癥狀或體征的生理、解剖基礎(chǔ),分析病理改變,再發(fā)給學(xué)生第二張介紹,包括病情變化及治療應(yīng)用,學(xué)生討論治療的機(jī)制、藥物的應(yīng)用等,然后散會(huì)。散會(huì)后學(xué)生再自學(xué),然后開第3次討論會(huì),介紹病人治療后的結(jié)果及病情變化,由學(xué)生解答各種問題,討論病人出院后醫(yī)師的職責(zé),醫(yī)師如何與基層保健人員合作,繼續(xù)進(jìn)行病人的康復(fù)治療,醫(yī)師如何回答病人及其家屬的各種問題等,學(xué)生提出今后的隨訪計(jì)劃。

2PBL與LBL的比較

2·1融匯貫通的學(xué)習(xí)與分門別類的學(xué)習(xí):傳統(tǒng)的LBL教學(xué),是學(xué)生分門別類地學(xué)習(xí)解剖、生理、藥理、生物化學(xué)、病理、臨床各學(xué)科等,各學(xué)科之間缺乏有機(jī)的聯(lián)系,許多內(nèi)容有所重復(fù),這種學(xué)習(xí)使基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科相脫節(jié)。學(xué)生在面對(duì)病人時(shí),缺乏橫向的思維,不容易從一個(gè)病人的癥狀體征聯(lián)想到生理、生化、病理生理等方面的變化。學(xué)生在學(xué)習(xí)某一基礎(chǔ)課時(shí),單純考慮這一課程的內(nèi)容,并不與其他課程相聯(lián)系來進(jìn)行融匯貫通地學(xué)習(xí),對(duì)知識(shí)運(yùn)用的能力差。而PBL,是面對(duì)一個(gè)活生生的具體病例(有姓名、就診時(shí)間、地址),以此為開始,以這一病例的診治問題為中心,將解剖、生理、病理、藥理、臨床學(xué)科串聯(lián)在一起學(xué)習(xí),相互滲透,融匯貫通,學(xué)習(xí)的效果及運(yùn)用知識(shí)的能力大大提高。

2·2素質(zhì)教育與知識(shí)灌注:在我國,中小學(xué)生的素質(zhì)教育已成為當(dāng)前教育改革的重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的LBL由中小學(xué)延伸到大學(xué)教育,以知識(shí)灌注為主,在課堂上老師講,學(xué)生聽,學(xué)生的被動(dòng)學(xué)習(xí)使其缺乏主動(dòng)性與參與性。學(xué)生為學(xué)習(xí)而學(xué)習(xí),為考試而學(xué)習(xí),考前死記硬背,考后很快忘卻,喪失了學(xué)習(xí)的興趣。歐美各國的中小學(xué)生教育注重對(duì)動(dòng)手能力、創(chuàng)新能力、自學(xué)能力的培養(yǎng),中小學(xué)生查找資料、寫論文或報(bào)告是常見的測(cè)試內(nèi)容,自學(xué)能力對(duì)于在無教師情況下學(xué)生自己進(jìn)行繼續(xù)學(xué)習(xí)是十分必要的,這種能力包括運(yùn)用圖書館及電腦檢索系統(tǒng),運(yùn)用自學(xué)軟件進(jìn)行學(xué)習(xí)。

在具備這種能力的背景下,醫(yī)學(xué)院校開展PBL教學(xué)才有可行性基礎(chǔ)。PBL教學(xué)也強(qiáng)化了學(xué)生的素質(zhì)教育包括自學(xué)能力、思維能力等方面的教育。PBL教學(xué)使學(xué)生在面對(duì)一個(gè)具體的病人時(shí),學(xué)會(huì)如何進(jìn)行臨床思維、診斷與鑒別診斷、處理及治療程序,如何回答病人及其家屬的各種問題,如何與其他醫(yī)務(wù)人員合作,使學(xué)生具備一名醫(yī)生的素質(zhì)及能力。據(jù)歐美國家的研究表明,按傳統(tǒng)的LBL教學(xué)的學(xué)生與按PBL教學(xué)的學(xué)生,在進(jìn)入臨床工作后解決問題的能力方面,與他人的關(guān)系方面有顯著差異。PBL教學(xué)的學(xué)生在工作后第一年所具備的能力相當(dāng)于LBL教學(xué)的學(xué)生在工作3~5年后才具備的臨床思維及處理問題的能力。

2·3學(xué)習(xí)的形式不同:傳統(tǒng)的LBL以班級(jí)授課為主,以教師為中心。教學(xué)進(jìn)度、內(nèi)容及方法由教師決定,由于教師的對(duì)象是學(xué)生整體,不重視學(xué)生的個(gè)人興趣、愛好及個(gè)性特征,學(xué)習(xí)過程為預(yù)習(xí)、聽課、見習(xí)、復(fù)習(xí)、考試,學(xué)習(xí)是被動(dòng)的,學(xué)生為應(yīng)付考試或獲取文憑而學(xué)習(xí)。而PBL以小組討論的形式為主,以學(xué)生為中心,教師由于常年與同一小組學(xué)生接觸,了解學(xué)生的興趣、愛好及個(gè)性特征,重視學(xué)生的個(gè)性差異,學(xué)生通過討論,學(xué)會(huì)獨(dú)立思考、大膽發(fā)言、勇于接受批評(píng)、與他人合作共同工作等,這些能力對(duì)將來臨床工作大有益處。

PBL的學(xué)習(xí)過程是:提出問題、建立假設(shè)、自學(xué)及收集資料、論證假設(shè)。這一過程使學(xué)生掌握“假設(shè)—演繹—論證”的邏輯推理方法。PBL對(duì)輔導(dǎo)教師的要求更高。在LBL課程中,教師按已備課的書本內(nèi)容進(jìn)行講課,學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣及效果往往與教師講課的趣味性、條理性有很大關(guān)系。在PBL課程中,教師起輔導(dǎo)作用,教師的因素對(duì)學(xué)習(xí)的興趣及效果影響較小,但教師應(yīng)有更高的素質(zhì),一方面應(yīng)有各醫(yī)學(xué)學(xué)科的豐富知識(shí),另一方面應(yīng)具備教育心理學(xué)、行為科學(xué)、邏輯學(xué)的知識(shí)及敏銳的思維分析能力、演繹推理能力,才能勝任PBL教學(xué)任務(wù)。

2·4學(xué)習(xí)的目的及范疇不同:LBL教學(xué)的目的不明確。在對(duì)某一課程如組織胚胎學(xué)、生物化學(xué)的學(xué)習(xí)中,有較大的深度及系統(tǒng)性,這是超越PBL教學(xué)的方面,這對(duì)于培養(yǎng)組織學(xué)或生物化學(xué)的研究生來說是必要的,但對(duì)于臨床醫(yī)師則無此必要。臨床醫(yī)師不一定需要具備高深的組織學(xué)或生物化學(xué)的知識(shí),了解這些知識(shí)的基本概念及其與臨床的聯(lián)系就足夠了,如果臨床工作需要加深了解這些知識(shí)還可以再自學(xué)。

在我國醫(yī)學(xué)教育中,物理、化學(xué)、基礎(chǔ)課程、政治、外語、體育、計(jì)算機(jī)課程占據(jù)相當(dāng)大的比重,課程擁擠,而臨床醫(yī)學(xué)課程卻占小部分,這對(duì)于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師是非常不合理的。相反,PBL教學(xué)的目的明確,即培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)師。雖然在基礎(chǔ)課程如組織胚胎學(xué)、生物化學(xué)的學(xué)習(xí)深度及系統(tǒng)性方面,PBL不如LBL教學(xué),但其內(nèi)容對(duì)于一名醫(yī)師來說已足夠了,這反映了PBL教學(xué)的實(shí)用性。臨床醫(yī)師每天的工作都是病人對(duì)自己的“考試”,面對(duì)病人,必須對(duì)病情作出迅速而正確的診斷、鑒別診斷及治療處理。PBL是從臨床醫(yī)師的角度來進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)的學(xué)習(xí)。

在歐美許多醫(yī)學(xué)院校,學(xué)生無政治、物理、化學(xué)、體育、外語、計(jì)算機(jī)等課程,一切學(xué)習(xí)為臨床服務(wù),優(yōu)先保證成為一名醫(yī)師所必備的臨床課程學(xué)習(xí)。由于目的明確,PBL的學(xué)習(xí)范疇也比LBL擴(kuò)大,如前所述,包括了醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療與社會(huì)關(guān)系、醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員關(guān)系等人文科學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),使學(xué)生成為醫(yī)師后能處理好各種關(guān)系,使學(xué)生對(duì)疾病有一個(gè)從分子、細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)、人體、家庭、社會(huì)之間不同水平關(guān)系的整體認(rèn)識(shí)和把握。

3我國PBL教學(xué)的對(duì)策

3·1在LBL基礎(chǔ)上進(jìn)行PBL:在我國醫(yī)學(xué)教育中,第1~3學(xué)年為基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí),第4年為臨床學(xué)科學(xué)習(xí)及見習(xí),第5年為實(shí)習(xí)。可將基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)壓縮在1~1.5年內(nèi)完成,取消某些非醫(yī)學(xué)學(xué)科的學(xué)習(xí)。在第1.5~2年開始臨床學(xué)科的學(xué)習(xí),在LBL學(xué)習(xí)同時(shí)穿插進(jìn)行初級(jí)及中級(jí)PBL教學(xué),這時(shí)的“PBL”并非真正的PBL,不是通過PBL學(xué)習(xí)而是通過PBL復(fù)習(xí)或繼續(xù)學(xué)習(xí),使學(xué)生解決問題的能力逐步提高,為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)作準(zhǔn)備。在第4年的學(xué)習(xí)及第5年的實(shí)習(xí)中,由臨床教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行高級(jí)PBL教學(xué)。

3·2病例選擇:西方國家醫(yī)學(xué)院校的PBL病例多為某個(gè)常見病、多發(fā)病,通過對(duì)這一病例的討論學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。在我國醫(yī)學(xué)教育中,在LBL基礎(chǔ)上再進(jìn)行PBL,學(xué)生已有對(duì)基礎(chǔ)課程及各種疾病系統(tǒng)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ),可選擇較復(fù)雜的,需要鑒別診斷的病例,如“發(fā)熱待查”、“貧血待查”、“腹痛待查”等作為初步診斷的病例。在高級(jí)PBL教學(xué)中可選擇危重病例、少見病例。

3·3自學(xué)能力的培養(yǎng)與考核:我國中小學(xué)生的自學(xué)能力較差,在大學(xué)階段PBL教學(xué)中應(yīng)注重對(duì)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)。開始進(jìn)行PBL教學(xué)時(shí),解決第一個(gè)問題所需的時(shí)間較長,可為1周左右,當(dāng)學(xué)生學(xué)會(huì)自學(xué)、查找資料、分析問題后,所需時(shí)間逐漸縮短。學(xué)生在回答各種問題時(shí),應(yīng)提供書面報(bào)告或提綱,列出參考文獻(xiàn)。關(guān)于PBL考核,可根據(jù)每次討論會(huì)學(xué)生發(fā)言的次數(shù)及記錄進(jìn)行評(píng)分,從基本概念、解決問題的能力等方面考查,也應(yīng)進(jìn)行客觀性臨床技能考核(objectivestructuredclinicalassessment,OSCA)、病例分析考試等。