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【關鍵詞】成本核算

改革開放以來，我國的經濟建設取得了豐碩的成果，但從加入WTO后，我國經濟建設又面臨著巨大的挑戰，要使我國的經濟不斷增強，就要通過經濟管理，而成本核算又是經濟管理的重要途徑。加強醫院成本核算管理，能準確及時地計算醫院業務活動中成本消耗，客觀反映不同成本對象、成本的變化情況，促進醫院管理的科學化、現代化，改革醫院經濟管理，提高醫院管理水平；增強醫院員工的成本觀念，節支降耗，增強醫院競爭力，促進醫院走優質、高效、低耗、可持續發展之路，使人民群眾享受質優價廉的醫療衛生服務；同時也為科學制定醫療服務價格和完善醫院補償機制提供考核依據。

1醫院成本核算的概念及要點

當前醫院已成為具有相對獨立的，具有經營管理的實體，又面臨市場經濟管理的眾多問題。如果醫院成本核算不能真實反映其財務成果，提高醫院的經濟效益就是一句空話。因此，要求醫院管理者了解醫院成本核算的概念。在醫院成本核算和成本管理中，成本的概念在經濟理論、會計實務和醫院管理的不同范疇中也不相同。在經濟學中，成本屬于價值范疇，是指醫院在提供醫療服務過程中，其物化勞動和活勞動的貨幣表現。在會計實務中的成本，是指醫院在經營服務中所耗費的資金總和。在醫院管理中的成本，是依據管理決策的不同目的和需求，而采取的相關成本信息及其成本類型是一個內涵豐富，表現形式多樣的概念。盡管各種成本的名稱、概念及內容不同，但它們都是從不同的角度，共同構成了成本核算這一醫院經濟管理的基礎。

2醫療成本的多樣性和多變性

2.1系統相關使醫療服務的醫療成本表現為多樣性醫院是一個復雜的系統，它是由多個不同學科的子系統及其與之密切相關的各種保障子系統所構成。如我們醫院是一個綜合醫院，有數十個不同學科和相關輔助科室，每一個科室因專業不同而使成本的內容和表現方式不同，即使同一學科，也因對同一疾病的診斷、治療方式不同，而使醫療服務的成本構成不同。因此，醫療服務成本在醫院這個復雜的多系統中表現為多樣性。在評估對象的層次上分為院級、科級、單病種和單項成本；在成本特性上分為固定成本、變動成本和混合成本；在成本的計入方式上分為直接成本和間接成本等。

2.2醫療服務的技術特點使醫療成本表現為多變性醫療技術服務不同于企業，醫療服務具有不確定性。每一項技術和服務的提供都會因患者對醫療服務的需求時間、選擇方式、應用程度不同，而使醫療服務的成本有所不同。就是同一種疾病對不同病人來說，因其診治方式、病情程度不同也可以使醫療成本發生變化。隨著醫學科學技術的發展和進步，以醫學技術服務為主的醫療服務也在日新月異，新方法、新技術、新材料不斷應用，儀器設備不斷更新。由于高新技術的應用，它伴有的高投入、高效率、高風險等特性使其成本變化多，幅度大。一項新技術的臨床應用，可以改變成本的構成，或使效率提高而大幅度降低成本，或因投入高而使成本大幅度增加，所以醫療服務成本的不確定和變化性，使醫療服務成本的衡量變化快，其分攤測算比企業產品成本測算更具有復雜性。

3成本項目的確定

從醫院宏觀管理的角度，醫院成本核算是按照醫院財務制度規定，核算醫院在醫療服務過程中所支出的物質消耗，勞務報酬以及有關費用支出的數額、構成和水平，醫院成本核算主要用于補償醫療服務耗費，確定醫療價格，綜合反映醫院經濟管理質量和經濟決策等。從醫院微觀角度，醫院中各種實物如藥品、醫用材料、各種工具、辦公用具等，固定資產（如房屋、大型設備）的折舊、維修等；其中藥品醫用材料、工具、辦公用品屬于變動成本，隨著業務量的變化而增減，而固定資產折舊屬于固定成本，一般情況下不變。市場經濟下醫院已作為獨立的經濟實體進入市場，政府對醫院補償逐年減少，必須要求醫院適應市場經濟的發展，面向市場、開拓市場、不能靠政府、也不能再等，醫院會計必須由單純的“收支型”轉變為“經營型”，提取折舊，實行成本核算。核算的項目主要包括各個科室或核算單位的人員工資、醫用材料、藥品、辦公材料、水電暖費、維修費及房屋、家具、設備的折舊。

4做好成本控制

4.1建立成本控制標準是醫院成本控制的首要環節。通過控制使各項成本費用控制在目標成本的允許范圍內。成本控制的內容如下。

4.1.1材料成本的控制材料成本占科室總成本的比重一般在20%~30%，材料消耗是科室成本的重點，首先對醫用材料實行動態定額控制，消耗定額根據實際消耗和業務收入增長因素制定，由各庫房會計控制在定額內；其次，對藥品材料庫房實行限量庫存，各庫房的庫存量不得超過一個半月的消耗量，在保證供應的前提下降低庫存成本，減少資金占用。再次，對貴重、量大的醫用材料和實行公開招標，引入競爭機制，降低采購價格和采購成本。

4.1.2公用經費的控制電話費、水電費、差旅費、辦公用品、離退休人員活動費、工會福利費等均是可控成本，加強公用經費管理與控制，對降低醫院營運成本，提高行政后勤工作效率，減輕病人經濟負擔具有現實意義。對差旅費實行經費定額，結余留用超支不報的管理辦法；電話費實行限額管理辦法；對各科的水電費消耗情況進行核算，使其損耗控制在合理的范圍內；對離退休人員活動費和職工福利費、采用“定項、定額管理，節余留用，超支不報”的管理辦法。

4.1.3對人員工資成本的控制每個科室的人員應按醫院管理學定編定崗，使人員工資費用掌握在定額內，以防有的科室人員超支，而造成工資成本加大。

4.2進行醫院成本控制差異分析標準一經制定后，就必須作為各方面應共同遵守準則和依據，并加以貫徹和執行，目標成本作為一種標準成本，是通過精確的調查、分析與技術測定而制定的，用來評價實際成本、衡量工作效率的一種預計成本。在實際工作中，實際成本常會與目標不符。二者之間的差額即為標準成本的差異或成本差異。成本差異是反映實際成本脫離預定目標程度的信息。為消除這種偏差，要對產生的成本差異進行分析，找出原因和對策，以便采取措施加以糾正。

4.2.1變動成本差異分析由于變動成本是和病人數量或工作量的變動而呈正比例變化的，所以在考核中剔除由于工作量增加而導致的變動因素。變動成本主要包括藥品和醫用材料兩部分。各單位藥品、醫用材料的成本金額應等于單價乘以數量。因此，變動成本的差異就表現在價格差異和數量差異兩方面。價格差異是在采購過程中形成的。不應由耗費變動成本的科室負責，而應由采購部門負責。采購部門造成變動成本價格差異的因素很多，應具體分析和調查，才能明確最終原因和責任歸屬。數量差異是在使用過程中形成的，反映使用藥品、材料的臨床或醫技科室的成本控制業績。數量差異形成的具體原因有很多：如操作疏忽或管理不善造成的浪費等。有時用量增多也并非科室的責任，如材料質量低劣或規格不符也會造成用量超標，如果遇有疑難或特殊病例會使數量差異加大。

4.2.2固定成本差異分析固定成本差異有兩種：耗費差異和能量差異。耗費差異指固定成本的實際數與預算數之間的差額。由于固定成本與工作量變動沒有直接關系，所以在考核時不考慮工作量的變動情況，而以原來的核定數位標準，實際數超過標準數即視為耗費過多。能量差異是指固定成本預算數與固定成本標準之間的差額。它反映未能充分利用醫院現有的醫療服務能力而造成的損失。

5增強成本效益觀念

在評價成本工作績效時，往往把成本升降作為唯一標準，這在理論上是講不通的，因為成本又是表現一定時期內所發生的各種勞動消耗，至于這種耗費效益如何，卻不是產品成本指標本身所能反映出來的，所以成本工作績效考核應通過投入與產出關系進行評價：一是產出的投入越少越好；二是投入的產出越多越好；三是投入增長慢于產出增長為好；四是投入減少快于產品減少為好；五是投入下降產出上升為好。在實踐中片面強調降低成本，勢必挫傷科室為未來增效而支出某些短期看來高昂卻必要費用的積極性，從而影響科室技術革新和設備更新換代，致使一些科室降低成本使用一些陳舊的設備，從而影響治療效果和檢查效果，不能滿足病人的要求，長期發展下去影響醫院的聲譽和經濟效益。如有的醫院為降低成本買一些淘汰的CT機，CT片不清晰，影響病人的檢查結果。

6醫療成本核算的實踐性與實用性

6.1醫院經濟的復雜與特殊決定了醫院成本核算的實踐性成本核算起源于企業的一種經濟管理手段，其理論及方法適用于一般的商品生產，但由于醫療服務行業的復雜與特殊其經濟運行規律亦不同于一般商品經濟運行的規律，故不能照搬企業成本核算的辦法。企業的商品生產和銷售不是同時進行，需要有儲存、運輸時間等環節；而醫療服務的生產與銷售幾乎是同時發生，無需儲存。醫療技術服務的對象是病人個體，不能像企業那樣可以批量生產和易于標準化，醫療服務項目的繁雜，也是醫療成本的構成多樣，分攤也更加繁瑣和復雜，因此，醫院的醫療成本核算辦法需要在實踐中結合醫院實際，反復測算、修改、論證、積累經驗，并加以改進。醫院經濟管理和成本核算的基礎十分薄弱，無法直接套用一些國外醫院的經濟管理方法；而且由于我國醫院的經濟體制和運行機制與資本主義國家的公立醫院也大有不同，也不能照搬其管理模式和方法。只能是借鑒國外醫院經濟的有益經驗與教訓，引用適用的方法和手段，并結合國情、院情在實踐中加以去粗取精地為我所用。公務員之家

6.2在醫院經濟管理的實踐中增強醫療成本核算的實用性

6.2.1推行醫療成本核算的目的是促進醫院優質高效低耗在市場經濟的條件下，醫院只有提高質量和效益才能更具有競爭力。病人對醫院質量的評價是用滿意度來衡量的，滿意不僅要求診斷快、療效好；還要求環境美、耗費少。合理的耗費已逐漸成為衡量醫院質量的要素之一。由于醫療收費是由政府統一定價的，因此醫院提高效益的重點只能是減少浪費、降低消耗和提高工作效率，避免冗員和儀器設備閑置。

6.2.2實施醫療成本核算需要更新觀念，領導重視、全員參與。醫療成本核算涉及醫院工作的方方面面，不僅僅是臨床醫技科室，更需要技術支持和后勤保障單位的參與配合。因此，實現醫療成本核算首先要有醫院各級領導觀念更新和充分重視；需要有各部門的協調配合和全體員工的積極參與。在成本核算實踐中院領導親自掛帥，組建成本核算機構，配備專職人員；在全院各級部門宣傳、組織學習和培訓成本核算有關內容。只有各級領導明確了成本核算的目的意義，概念、內容等，才能充分宣傳群眾、發動群眾，在全院員工中增強經濟意識，從而在工作中自覺減少浪費、控制成本。

7醫療成本核算的難點

核算醫療成本的難點是內部服務定價和管理費用成本的分攤。由于醫療服務涉及面廣且復雜多樣，其專業分工精細，且各學科和保障部門之間聯系密切且復雜加之我國醫療服務又是按項目收費，使醫療成本的各種數據龐大。所以首先要確定各供應保障部門實行內部成本核算。實行內部轉移定價，內部轉移價格對于提供服務的單位來說表示收入，對于接受服務的單位來說，則表示成本。制定內部轉移價格標準的方法很多，如：市場價格法，即按同類服務的市場價格確定內部服務定價；協商價格，即有關單位進行協商后確定價格；全部成本轉移價格法，即以全部成本或全部成本加一定利潤作為內部轉移價格。如果以上供應保障和管理單位的成本核算完成了，才能夠將其作為間接的管理成本分攤到各直接收費的醫療服務單位，真正意義上的全成本核算才能夠完成，但由于政府對醫療服務價格的約束，好多醫療服務成本不能直接從收費中得到補償，核算結果可能出現內部交換價格高于政府定價的現象。如：供應室的消毒價格高于政府規定價格使臨床各科難以承受。因此如何使醫療服務的內部交換定價更趨合理，是醫院測算成本和分攤成本的難點。必須組建由不同專業人員組成的內部服務定價組，在探索內部服務的合理定價，正確反映成本的同時，力爭將其對科學效益評估和利潤分配的影響因素降至最小。

8計算機網絡在醫療成本核算中的應用

實現計算機網絡自動化提高醫療成本核算效率。由于醫療服務涉及面廣且復雜多樣，其專業分工精細，且各學科和保障部門之間聯系密切且復雜，加之我國醫療服務又是按項目計費，使醫療成本核算的各種數據龐大繁雜，如果使用手工方式分攤計算十分不易。尤其對大型綜合醫院要做到統計及時準確、數據分析可靠和可信，其困難更是難以想像。因此，在實行成本核算的同時，全方位地大力推進計算機網絡化建設。醫療成本核算要實現計算機網絡化實現成本核算數據的自動收集、存儲分析和信息共享，依賴于各終端錄入人員操作的規范和錄入的準確，依賴于各種收入和成本數據的分類與編碼標準化。

9醫院實行成本核算的優點

醫院進行成本核算，不僅能夠清楚醫院的資產，明確經營投入的成本、收回的資金和補償，更重要的是能夠明確扣除成本后真正的收益。特別是公立醫院，由于尚有政府事業費的撥款補助和價格政策的控制，使正確效益評估和合理比較成本的最佳選擇，通過成本核算能夠使各科室、同病種或同項目之間比較收益和成本，評價醫院經營管理水平。