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摘要：目的：探索適合上海市長寧區情況的腦卒中社區康復協作服務模式。方法：以醫院康復科為中心，聯合上海市長寧區10家社區衛生服務中心形成康復協作網絡，通過科室醫生、技師和護士與社區相關醫生、技師、護士、社區或街道助殘員結對，到社區指導以及邀請中西醫領域康復專家集中授課，使基層醫護人員的康復技術、住院轉診質量、居家康復和康復護理4方面得到提升。結果：①通過培訓學習以及與社區結對，形成了適合社區的規范化診療方案以及網絡內同質化康復技術，便于患者康復。②結對、微信群以及自行研發的手機APP的應用，方便了患者在網絡內的互相轉診。③通過居家康復協作，使在家患者獲得康復指導，利于患者康復。④通過康復護理，患者及家屬能夠在飲食起居上注意，能夠預防或減免并發癥的發生，以及跌倒等意外情況發生。結論：腦卒中社區康復協作的服務模式，能夠保障腦卒中患者的連續性規范化康復治療，減輕家庭經濟負擔，以及社會經濟負擔。

關鍵詞：長寧區；腦卒中；社區；康復協作；網絡

腦卒中是常見的慢性病，我國每年新發生腦卒中患者250萬人，累計存活700萬人。這些患者70％～80％留有不同程度的偏癱、失語等后遺癥。腦卒中早期康復研究已經證明對患者運動功能和日常生活能力恢復有良好效果［1］。而社區康復既減少了腦卒中患者的住院費用又不對患者的結局產生消極影響，受到了康復學者的肯定［2］。然而，目前我國為社區康復技術尚不成熟的時期，絕大多數社區醫院不能提供現代康復醫療技術［3－11］，如何充分利用當地現有資源，探索建立適合本地區的社區康復治療模式，使患者在社區醫院繼續獲得與上級醫院同水平的康復醫療服務，是腦卒中康復急需解決的問題。因此，醫院康復科從2003年開設康復科以來，通過10余年的不斷建設，目前作為復旦大學附屬華山醫院長寧康復分中心、長寧區中西醫結合康復臨床診療中心、區肢殘康復中心，在探索社區協作康復上進行了一些探索。

1上海市長寧區的社區康復現狀

通過對上海市長寧區10家社區衛生中心腦卒中康復的協作了解觀察，發現社區醫院在康復上不斷發展壯大，10家社區均有康復門診，全部配備康復專業治療師，康復區域逐年擴大，設備逐漸齊全，其中，虹橋、華陽、新涇鎮、程家橋、周家橋和天山社區6家社區有康復病房，為患者就近康復治療提供了便利。同時，社區康復患者也在逐年增加。同時也存在以下幾方面問題。（1）康復病房、醫師及治療師與患者需求不一致。10家社區衛生中心有4家無康復病房，不能滿足全部康復患者住院及診療的需求。（2）康復診療技術尚未完善統一。社區內的康復設施較為簡單，康復技術相對較差，如階段治療目標不精確、評估欠準確等情況，無規范、系統化的康復方案，不利于患者的較好康復。這造成了腦卒中患者多滯留上級醫院進行康復治療，從而造成醫院病床緊張，而社區醫院腦卒中康復患者不足的情況。（3）轉診不便。由于醫保住院政策的因素，當前患者的康復在一家醫院有固定的時間，患者住院時間到期后，多由患者家屬至外院聯系住院床位，不但花費較多的時間和精力，有時還不能夠保證患者在上家醫院出院后能夠順利入住下家醫院，這就可能造成患者失去最佳康復機會，而不利于康復，從而不能更好地回歸社會。（4）居家康復發展較慢?；颊咴谠缙诳祻瓦^程中，其功能的恢復逐漸減慢，此時患者在經過了一段時間的住院康復治療后，往往會轉出康復機構，轉為門診治療或家庭自我的康復鍛煉。之后，由于患者家屬對腦卒中患者康復知識的欠缺，造成患者日常的安排及不如前期康復意愿強烈，后續正確的康復治療往往得不到保證，導致一些錯誤的運動模式在日常生活中不斷強化，從而影響前期的康復成果，日常生活活動能力受到很大的影響，同時，心理上也會出現悲觀失望、抑郁等癥狀。（5）患者家屬康復護理上的知識匱乏。早期康復患者，如果病情穩定，后遺癥較輕，可獨自緩慢行走的患者，或者后遺癥較重，長期坐輪椅，康復時間較長的患者，多考慮門診康復或回歸家庭。但在家庭中，由于護理不當，如長期臥床，則容易發生褥瘡，如浴室無扶手、防滑地板等，則容易摔倒等情況發生。這些情況給本身帶有后遺癥的患者心身上都造成了更大的影響。

2腦卒中社區康復網絡協作建設

針對上面提到的社區康復中存在的一些問題，醫院康復科和上海市長寧區10家社區衛生中心進行了近5年的協作研究，把所有康復相關人員，如醫師、技師、護理人員等組建網絡，在解決這些問題上取得了一定的經驗，為腦卒中患者在醫院—社區衛生中心—回歸家庭上形成了協作網絡，更好地為本區的患者服務。2．1康復診療技能協作網絡建設。（1）培訓。我們通過邀請上海市內中西醫方面的專家教授對上海市長寧區的社區衛生中心協作網絡內的康復醫師、技師進行中西醫康復技術培訓，每年1次，每次30學時，從而使本區內的康復水平提高。（2）結對。我科康復醫師、技師分別與社區相關人員進行結對，我科室醫師、技師每周1次到結對社區指導，解決他們在康復診療過程中遇到的問題，同時，社區康復相關醫技人員到我科交流學習。（3）學習交流。在協作組內的成員，不定期安排參加國內外的相關學術會議，學習國內外新的康復技術及康復理念，了解國內外康復的發展動態。（4）共同學習：通過建立網絡內成員微信群、自行設計的手機APP軟件，為疑難病例共同研討學習提供了便利，從而使網絡內成員的經驗不斷豐富。（5）形成適合社區的腦卒中規范化康復診療方案。在前期培訓、結對、學習交流的基礎上，每3個月召開網絡內成員的聯絡會議，商討技術提升方案建立過程中的特色及問題。對于特色不斷完善，形成一定的規范流程；對于不足，及時發現問題，不斷改進完善。目前，已制定出適合社區的中風后肩手綜合征、中風后郁病、中風后手功能障礙3個診療方案。使患者在社區享受到我科同質化的康復診療技術服務，使上海市長寧區的康復水平提升到較統一的水平。2．2住院轉診的協作。對于大多數腦卒中患者來說，康復是一個長期的過程，但由于各家醫院醫保住院天數的限制，患者往往需要在多家醫院不斷轉診，給患者及其家庭帶來了一定的困擾。針對此種情況，形成了以醫院康復科為中心，輻射本區十家社區康復機構的互聯互通協作網絡，使本區內康復相關科室能夠進行流暢溝通，通過網絡內協作轉診，使患者出院時能夠順利入住下家康復機構，為患者的長期連續性康復提供了保障，解決轉院康復難的問題。具體方法為：①通過醫院康復科與社區衛生中心結對，不但在技術上能夠共同提升，同時，結對人員還可進行出入院患者的轉診溝通，為患者轉診提供便利。②通過建立微信群、手機APP，需要轉診的患者，可在微信群進行，也可在手機APP里面進行錄入患者信息，從而滿足了患者的雙向轉診，提高患者住院的轉診便利性，減少患者住院的流失率。2．3居家康復的協作。對于病情穩定，回歸家庭的腦卒中患者，部分患者會選擇門診繼續康復治療，部分患者會選擇居家停止康復治療。然而，由于家屬對康復的盲區，很多患者家屬對于回歸家庭的患者不知如何居家康復，往往造成患者的后遺癥加重。對此，對于門診患者或居家患者，我們通過培訓家屬使其知曉如何在家進行簡單康復。特別是居家患者，結對醫師、治療師進行上門評估，制定個體化的康復治療方案，并指導患者和家屬熟知康復方案的內容，每天訓練1～2次，每周至少訓練4～5d，然后根據患者的康復情況再次評估和制定康復方案，讓患者在家中能夠進行康復，促進日常生活能力的提高。①患者信息制度登記。對于在上海市長寧區網絡內單位進行門診、病房康復的患者，通過手機APP軟件，進行登記在冊。對于網絡外無法登記的患者，其回歸家庭后，通過社區、街道助殘員進行聯系登記在冊。②具體居家康復指導方法。結對醫師、技師采用Barthel指數對患者進行日常生活活動能力的評估，Barthel指數的總分為100分，得分越高，表示自理能力越好，依賴性越小。康復治療師根據評估的結果，制定個體化的康復治療方案，對患者和家屬給予個體化的康復指導。Barthel指數得分在60分（含）以上，提示患者生活基本可以自理，每兩個月給予1次康復評估及指導，每次約1h；Barthel指數得分在60分至20分，提示患者生活需要幫助，部分可以自理，每1個月給予1次康復評估及指導，每次約1h；Barthel指數得分低于20分（含），提示患者生活完全需要幫助，不能自理，每1個月給予1次康復評估及指導，每次約1h，并建議入住康復機構。2．4康復護理的協作。（1）居家護理宣教培訓。對于康復后期在門診治療或居家康復治療的患者，家屬對其的護理知識欠缺，我們通過網絡內結對人員對負責區域內的登記在冊人員家屬進行護理知識培訓，如可行走患者應穿防滑拖鞋；長期臥床患者須勤翻身，局部按摩每日2～3次，必要時可使用氣墊床，從而避免壓瘡的發生或加重；飲食上忌生冷、辛辣、油膩、海腥等食物。尤其是患者心情的疏導，家屬應與患者多溝通交流，同時通過游戲娛樂、音樂等手段培養患者興趣愛好，以分散其注意力，調節其情緒，可應用中醫的五行相勝法。（2）居家護理指導。結對人員至患者家庭，根據患者家庭及自身情況，對患者家庭設施進行改造。如整理房間，騰出更大的活動空間，便于患者活動；可拄拐行走患者居室，應鋪設防滑地板、瓷磚等材料；衛生間應根據患者身高設置把手，防止摔倒；坐輪椅患者應對其臥床、沙發、馬桶等與輪椅高度進行調節一致，同時對門的寬度進行改造，以便于患者的床椅等的轉換以及室內出入；患者臥床應安裝護欄，防止患者墜床。綜上所述，通過醫院康復科與上海市長寧區10家社區衛生中心協作，形成統一化網絡。通過培訓、結對指導，使上海市長寧區的康復技術水平同質化，從而保證了社區與醫院治療技術的相對一致，使社區康復也提高到新的水平。避免了患者在醫院的擁擠，在社區減少的情況。其次，通過轉診制度的協作，大大便利了患者的轉診，減少了患者的流失率，從而避免錯過早期康復的黃金期。再次，居家康復的培訓指導、家庭設施改造、護理宣教，使患者及家屬能夠進行簡單居家康復，使康復在家庭得到延續。可見，協作網絡的完善，能夠促進患者的康復進程，能夠減輕患者家庭及經濟負擔，也最大效益地減輕了社會經濟負擔，節省了資源。

作者:樊文朝 崔曉 吳毅 單位:1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院天山分院 2.復旦大學附屬華山醫院