導(dǎo)語：Mini-CEX教學(xué)方法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探索mini-cex（mini-clinicalevaluationexercise，迷你臨床演練評估）在急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考核中應(yīng)用的可行性及有效性。方法將參加急診教學(xué)基地臨床輪轉(zhuǎn)的研究生實習(xí)醫(yī)生共12名進行入科以及出科Mini-CEX評價表測評，比較兩者的差別。結(jié)果12名醫(yī)學(xué)生在入科Mini-CEX評價表的面談技巧、體格檢查、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體臨床勝任能力各項平均分分別為（5.17±3.89）分、（4.75±0.45）分、（5.16±0.58）分、（5.08±0.51）分、（4.42±0.69））分、（5.08±0.52）分、（4.92±0.51）分；出科時Mini-CEX評價表各項平均分別分為（6.16±0.94）分、（7.33±0.89）分、（6.92±0.67）分、（7.5±0.52）分、（6.9±0.79）分、（6.67±0.65）分、（7.25±0.62）分。兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論Mini-CEX評估系統(tǒng)量化評估醫(yī)學(xué)生的臨床能力并采取反饋式教學(xué)，有助于提高急診醫(yī)學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的效果；該評分方法簡便、易行。

【關(guān)鍵詞】Mini–CEX教學(xué)；急診醫(yī)學(xué)

急診醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，近年來發(fā)展迅速，除了具備和臨床醫(yī)學(xué)其他專科一樣的特點外，這個學(xué)科還有自身的特殊規(guī)律，重點體現(xiàn)在服務(wù)模式、診斷的認識規(guī)律和治療處理原則等方面。急診作為醫(yī)院的“特殊陣地”，急診醫(yī)生的臨床能力不僅關(guān)系著患者生活質(zhì)量的高低甚至關(guān)乎患者性命的安危，體現(xiàn)了臨床一線的診療水平，責(zé)任重大。從某種程度而言，醫(yī)生臨床能力的高低也影響著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)質(zhì)量的水平。在醫(yī)療模式逐步轉(zhuǎn)化為生物-社會-心理醫(yī)療模式的今天，如果針對急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師的培訓(xùn)仍沿用傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法，顯然已經(jīng)不能適應(yīng)目前社會發(fā)展的需要。Mini-CEX方法在國外醫(yī)師培訓(xùn)中已有較為廣泛的應(yīng)用[1-3]，國內(nèi)也有報道[4-5]，但目前國內(nèi)對于Mini-CEX的相關(guān)研究和實踐還十分有限，在急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)方面尚未見有關(guān)報道，因此有必要進一步研究Mini-CEX在急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生考核應(yīng)用的可行性及有效性。

1對象與方法

1.1對象

本研究選取對象為2014～2015年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心（急診教學(xué)基地）接受急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究生實習(xí)醫(yī)生作為測評對象。患者為所在的病區(qū)內(nèi)隨機抽取（不能進行言語交流和配合體格檢查的患者除外）。

1.2Mini-CEX評估表測評方法

首先，選定4名具有教學(xué)經(jīng)驗的教師作為評估者，接受Mini-CEX評估表流程的統(tǒng)一培訓(xùn)，然后進行模擬考核，縮短教師間評定的差異，統(tǒng)一評分標準，減少因考核標準和教師評價的不同導(dǎo)致的偏倚。考核時間15～20min，反饋時間10min，反饋過程中教師以肯定和鼓勵為主，避免批評，教師是學(xué)生的平等建議者，位置在學(xué)生的對側(cè)。

1.3Mini-CEX評估表評價內(nèi)容

Mini-CEX評價的基本框架包括7個項目[6]：（1）醫(yī)療面談技能。此項目主要考查醫(yī)學(xué)生如何鼓勵患者陳述病情，闡述與疾病相關(guān)的正確而足夠的信息，適時整理并摘錄病史，并對患者的情緒和肢體語言做出恰當?shù)幕貞?yīng)。（2）體格檢查技能。此項目主要考查醫(yī)學(xué)生告知患者所做檢查事項并有效合理安排檢查順序，檢查的手法和順序是否正確，能否適當審慎地處理患者的不適。（3）專業(yè)態(tài)度。主要考查醫(yī)學(xué)生能否對患者尊重、憐憫、感同身受，是否善于換位思考，能否得到患者的信任，充分理解和滿足患者對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求。（4）臨床判斷。主要考查醫(yī)學(xué)生能否給予患者適當?shù)奶幹煤驮\治步驟，并考慮到其中的利弊得失，能和易混淆疾病進行鑒別。（5）溝通技能。主要考查醫(yī)學(xué)生為患者解釋檢查或處置的基本原因，獲得患者或家屬的認可，進行健康宣教。（6）組織效能。此項目主要考查醫(yī)學(xué)生能否按優(yōu)先順序處理患者，處置是否及時適當，歷練簡潔。（7）整體臨床勝任能力。主要考查判斷、整合、醫(yī)德與仁慈、效率、功能的整體評量。Mini-CEX評價項目中的每一個項目分值為1～9分，按照學(xué)生的每項得分情況，將評分結(jié)果分為三個級別：1～3分為“不合格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優(yōu)秀”。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

將學(xué)生所得分值建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的各指標以（x-±s）表示，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

（1）入科時12名學(xué)生的Mini-CEX評估表得分情況。多數(shù)集中在4～6分段，其中溝通能力分值偏低，平均分為（4.42±0.69）分。出科時12名醫(yī)學(xué)生的Mini-CEX評估表得分情況，多數(shù)集中在6～8分段。（2）通過對12名醫(yī)學(xué)生入科和出科Mini-CEX評估表項目得分比較，可以看出，學(xué)生出科時得分情況比入科時高，兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3討論

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的測評工具[6]。包括觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度和帶教老師的適時反饋。美國醫(yī)學(xué)教育部門認為住院醫(yī)師的應(yīng)該掌握6大核心能力：患者照顧、醫(yī)學(xué)知識、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神、在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力。Mini-CEX教學(xué)方法圍繞這6項能力設(shè)定了7項評價目標，分別為：（1）醫(yī)療面談技能（MedicalInterviewingSkills）。（2）體格檢查技能（PhysicalExaminationSkills）。（3）專業(yè)態(tài)度（HumanisticQualities/Professionalism）。（4）臨床判斷（ClinicalJudgment）。（5）溝通技能（CounselingSkills）。（6）組織效能（Organization/Efficiency）。（7）整體臨床勝任能力（OverallClinicalCompetence）。Mini-CEX以7項評估項目為指引，有別于只重視采集病史、體格和理化檢查、診斷、治療的傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)和評估模式，更加注重人文關(guān)懷，能深入患者的心理甚至家庭的層面，能夠促成和諧的醫(yī)患關(guān)系，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對于急診醫(yī)學(xué)這個“特殊的陣地”來說尤為重要同時也彌補了傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法對人文醫(yī)學(xué)、健康咨詢、組織效果、溝通能力等方面技能的培訓(xùn)的不足。應(yīng)用Mini-CEX能增強評估的科學(xué)性，并能促進學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對于教師和學(xué)生而言都是有益的。在研究中，發(fā)現(xiàn)本組醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)尚好，入科時，在沒有任何提示的情況下，7項測試都在達標段，從入科得分的趨勢圖上看，學(xué)生之間的差異不大，一些學(xué)生在溝通技巧方面欠缺，有待于以后的教學(xué)中，重點提高。通過Mini-CEX方法對醫(yī)學(xué)生進行測評，有助于帶教老師了解被考學(xué)生的臨床能力，從而可以針對每個學(xué)生的特點進行個體化的帶教，例如對于體格檢查基本功較差的學(xué)生，可以重點指導(dǎo)其加強專業(yè)知識訓(xùn)練以及檢查手法的學(xué)習(xí)。對于溝通技巧欠缺的學(xué)生，可以采取重點指導(dǎo)其進行病史詢問和病情溝通，教授一些溝通的技巧，比如交代病情時肢體語言的使用，講話時語氣、語調(diào)、眼神以及手勢的使用，注意傾聽的技巧等情況以及如何和患者建立信任關(guān)系，讓患者“聽話”，增加患者的依從性。Mini-CEX教學(xué)評估法的另一個特點就是反饋[7]。認知心理學(xué)在有關(guān)學(xué)習(xí)的研究中，發(fā)現(xiàn)了有反饋的訓(xùn)練是最好的學(xué)習(xí)方式。在與學(xué)生的交流反饋中，能對學(xué)生的問題及時指出并授以正確的方法，能達到對培訓(xùn)者的臨床能力迅速提高的目的。此外，教師在點評時充分肯定長處，表揚優(yōu)點，能更好地激勵被考核者，從而有效提高急診醫(yī)師的綜合能力。Mini-CEX及時有針對性的反饋恰好利用了這一原理，有助于提高急診醫(yī)學(xué)生的自我認知水平、及時對照目標檢查自己的技能狀況、發(fā)現(xiàn)自己存在的問題并進行改進。通過這種反饋為主的教學(xué)方式，在出科考核中，學(xué)生整體成績明顯提高，達到了較好的臨床效果。此外，這種教學(xué)方法還可以大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。在研究中，我們還發(fā)現(xiàn)：對于臨床教師而言，Mini-CEX實施簡便[8-10]，無需特殊場地、時間，可與臨床工作同時進行，節(jié)省人力、物力、財力，在給與學(xué)生評分和回饋時，也能進行自我評價，不斷學(xué)習(xí)不熟悉的地方，完善自我知識結(jié)構(gòu)，不斷提高反饋水平，間接促成了“教學(xué)相長”。其次，Mini-CEX尤其重視人文關(guān)懷以及醫(yī)患溝通技巧，注重專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，將人文醫(yī)學(xué)放在了與醫(yī)學(xué)知識技能同樣重要的地位，使醫(yī)學(xué)這門科學(xué)更加人性化。此外，Mini-CEX和傳統(tǒng)考試最大不同在于：增加了“實時反饋”環(huán)節(jié)，讓學(xué)生能當場知道自己的不足、知道如何改進和提高，反饋階段類似于“一對一教學(xué)”，使學(xué)生能夠印象深刻，教學(xué)的效果也比較好。

不足之處在于：本研究的樣本量較少，在以后的研究中可進一步增加樣本量來觀察臨床訓(xùn)練的效果。此外，對于考核教師也應(yīng)定期培訓(xùn)，熟練這種考核方法以及考核的重點，減少主觀因素，不斷總結(jié)在實施過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，從而提高教學(xué)質(zhì)量，真正做到教學(xué)相長。

作者:梁穎 米玉紅 劉穎慧 楊賡 王靜 單位:都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心EICU 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院教育處

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