導語：住院醫師規范化培訓分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：住院醫師規范化培訓是培養合格住院醫師的重要措施，當前醫學的高速發展對住院醫師規范化培訓提出了更高的要求。本文分析了傳統住院醫師規范化培訓的特點，闡述了循證醫學的內涵和發展，探討將循證醫學理念應用于住院醫師規范化培訓過程的必要性、可行性以及具體措施，為完善住院醫師規范化培訓提供了一個新的思路。

關鍵詞：住院醫師規范化培訓；循證醫學；住院醫師

1我國住院醫師規范化培訓的特點

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的主要形式，是指高等學校醫學專業畢業生完成院校教育后，需要在認定的培訓機構，接受以培養臨床能力為主的系統、規范的培訓，從而成為具有良好職業道德、扎實的醫學知識和臨床技能、能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫師[1]。住院醫師規范化培訓對培養大批應用型臨床人才、發展我國醫療教育起到重要作用。我國住院醫師規范化培訓自1993年《臨床住院醫師規范化培訓試行法》頒布，到目前為止已開展十余年，但是與西方發達國家住院醫師培訓上百年的歷史相比，仍處于初級階段。我國的住院醫師規范化培訓采用“經驗醫學教育模式”為主的教學方式，即教授查房時直接講授，查房結束后指導病歷文書的書寫，病例討論時聽取住院醫師匯報并進行點評和答疑[2]。這種傳統的灌輸式教學方式的確有一定優勢，老一輩醫師積累的經驗得以傳承，住院醫師的理論知識得到有效地鞏固；但同時這種教學方式也存在固有弊端，住院醫師不能充分發揮主觀能動性，缺乏足夠的自主探索能力和知識更新能力。經驗醫學教育模式強調了住院醫師從專家教授處獲得知識和經驗的這一途徑，但忽視了住院醫師本身也具備自主探索知識的潛力。例如，在科室疑難病例討論中，住院醫師只是匯報病例，并不能參與真正的討論過程，專家教授的討論意見往往決定最終的診斷和治療方式，住院醫師們也很少提出自己的質疑和思考；在查房過程中，住院醫師大多聽候上級醫師的指令，“上級醫師說什么就做什么，不說就不做，不提問就不思考”[2]。這些日常的工作狀態折射出住院醫師培訓方式的被動性。除了自主探索能力，住院醫師知識更新能力的培養也受到了忽視。住院醫師疲于應付每日的查房、病例討論、文書書寫，自主支配的時間有限；業余時間懶于主動查閱相關文獻，文獻檢索能力不足，知識水平不能有效更新，因此不能快速把握本領域當前的重點、難點以及最新進展，以至于臨床決策依賴上級醫師。我國正面臨著一個醫學高速發展、疾病模式愈加復雜化的時代。分子和細胞生物學技術的成熟使得人們對某些疾病的認識不再停留于表面，而是到達了細胞和分子水平；臨床流行病學方法的普及使得人們從新的角度看待傳統的治療方法。全世界每年有200多萬篇生物醫學文獻發表，一個內科醫生每天需要閱讀19篇專業文獻才能勉強了解本領域的新進展[3]。此外，隨著疾病研究的逐漸深入，新的更加細化的臨床難點隨之產生，這使得臨床醫生每天面對許多原有知識不能解釋的問題和臨床表現異質化的患者。這些都提示我們，一名合格的當代臨床醫生不僅要有扎實的理論功底和臨床技能，更要具備必要的自主探索能力和知識更新能力。因此，迫切需要對住院醫師規范化培訓中的傳統教學方式進行轉變，培養出真正合格、符合時展要求的住院醫師。

2循證醫學的內涵及其發展

循證醫學是一門源于臨床實踐的科學，是指醫生在臨床實踐中針對患者的具體臨床問題，謹慎、確切、明智地采用目前最佳證據對患者的診治做出科學的決策[4]。研究證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗（randomizedcon-trolledtrial，RCT）和系統性評價（systematicreview）或薈萃分析（meta-analysis）[5]。循證醫學是一種科學的方法和理念，它在經驗醫學之上，采用經過嚴格評價和臨床試驗論證過的治療方法，更具有科學性和客觀性，減少了經驗治療的主觀性。具體來說，臨床研究比較了不同診療方式的差異，再對大量臨床研究的結果進行嚴格評價，將這種嚴格評價得出的成果作為證據，指導臨床實踐的進行。循證醫學也是一種良好的醫學教育模式。國內外均有將循證醫學納入醫學院校教育體系的做法，培養學生的循證醫學思維。澳大利亞已將循證醫學作為臨床醫學的基礎學科之一，納入到必修課程。美國20%以上的大學開設循證醫學課，循證醫學已經進入到美國研究生內科教學計劃之中。我國部分大學也在本科生和研究生中開展循證醫學教育[6]。臨床醫生在日常醫療工作中，常常會產生面對有關疾病診斷、病因、預后和防治的問題，解決這些問題并不只能通過積累的經驗或者陳舊的課本，還可以通過循證醫學的方式更好地解決。臨床醫生要學會將這些信息需求變成可回答的問題，再根據所提出問題查尋文獻，獲得一系列研究證據，對這些證據的真實性和臨床應用性進行嚴格評價，結合患者的具體情況和專業知識進行應用，最后對應用的效果和結局作出后效評價[7]。這就是循證實踐的過程。通過這種以問題為導向的實踐過程，臨床醫生可以迅速提高知識更新能力、自我學習能力。英國、意大利、荷蘭、巴西等國家早已開始用Cochrane圖書館對全科醫師進行循證醫學培訓[6]。美國的臨床醫生在工作之余開展journalclub，通過交流討論了解最新醫學動向。實踐證明，循證醫學能培養臨床醫師發現問題的能力；查找文獻過程有利于培養文獻搜集、篩選能力；通過對信息的真實性、可靠性的分析，提升了收集、分析證據的能力；通過治療效果的科學評價，培養醫師的臨床能力、負責任的工作態度，積累臨床經驗。

3在住院醫師規范化培訓中引入循證醫學理念

住院醫師規范化培訓是培養合格住院醫師的重要措施，也是完善醫學院校畢業后繼續醫學教育重要的組成部分。將循證醫學理念注入到住院醫師規范化培訓中來，建立循證醫學模式下的規培，一方面為患者提供更好的臨床診療服務，另一方面使被培訓的住院醫師可以充分發揮主觀能動性，獨立解決問題，提高自主學習知識、自我更新知識的能力，形成循證醫學思維，逐漸成為能夠獨立承擔本學科診療工作的合格醫師。將循證醫學理念與住院醫師規范化培訓有機結合，可以從以下方面入手。3.1轉變教育理念。傳統的教育方式已經不能很好地適應當前醫學高速發展的今天，因此無論是帶教老師還是被培訓的住院醫師都需要轉變觀念。帶教老師應當在臨床實踐教學的過程中，學會培養住院醫師自主解決問題的能力；住院醫師應當學會用循證醫學的方法主動解決臨床問題。3.2加強循證醫學理課程學習。應當在住院醫師規范化培訓中開設循證醫學理論課程。通過對循證醫學理論的學習，更好地理解循證醫學的內涵和方法，更好地服務于臨床實踐。3.3加強的文獻檢索方法的應用。循證醫學強調知識更新和科學證據，其應用的前提是大量地收集資料，就某一問題尋求證據。而文獻檢索是循證醫學實踐過程中最基本的手段。應當在住院醫師規范化培訓中設立文獻檢索課程，讓住院醫師學會使用常用的文獻檢索數據庫，比如PubMed、OVID醫學數據庫、CL（CochraneLibrary）、中文生物醫學期刊文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫等。鼓勵住院醫師們在面對臨床問題時主動查閱文獻，并學會對查到文獻的真實性和臨床應用性進行評價，學會有效篩選。3.4在臨床實踐中應用循證醫學方法。臨床上醫生經常會遇到診斷、治療、預后估計等多方面的問題，針對遇到的問題查尋文獻，獲得一系列研究證據，嚴格評價這些證據的真實性和臨床應用性，結合患者的具體情況和專業知識應用證據，對應用的效果和結局作出后效評價。通過反復實踐上述過程，形成循證醫學思維。3.5住院醫師參與臨床研究。大規模隨機對照臨床研究是循證醫學證據的源頭，國外的臨床研究結果有時并不能適應我國人民的疾病模式，作為將來獨立承擔本學科工作的臨床醫師，應當學會參與我國本土的臨床研究工作，探索我國人民疾病診療的更好方式；我國又是一個人口大國，疾病的數量和復雜程度之大，提供了豐富的資料和數據。通過參與臨床研究的工作，能夠培養住院醫師自主探索能力和問題分析能力。3.6住院醫師撰寫系統評價和Meta分析。系統評價和Me-ta分析是嚴格評價臨床研究的文獻，通過撰寫系統評價和Meta分析，使住院醫師學會對臨床研究進行評價和分析，培養其循證醫學的思維，更好地服務于臨床實踐。

4結語

住院醫師規范化培訓是培養合格住院醫師的重要措施。循證醫學是一種以問題為導向、以證據為基礎的實踐方法。將循證醫學理念引入住院醫師規范化培訓，有利于培養住院醫師循證醫學思維、自主探索能力和知識更新能力，從而為臨床一線培養出合格臨床醫學人才，促進醫學和教育的進一步發展。

參考文獻

[1]齊魯醫院醫師培訓處.山東大學齊魯醫院住院醫師規范化培訓師資手冊[Z].2015:1-2.

[2]黃楊,宋祖軍,張新睿,等.循證醫學在急診醫學教學中的應用[J].中國急救醫學,2004,24(3):208-209.

[3]陳虹.循證醫學教育理論在臨床教學醫院的應用研究[J].重慶醫學,2007,36(1):23-26.

[4]劉續寶.臨床流行病學與循證醫學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2013:3.

[5]BritainN.Evidence-basedmedicine[J].BrMedJ,1995,310(29):1085-1086.

[6]董生偉,江興堂.淺談循證醫學與循證醫學教育[J].齊齊哈爾醫學院報,2003,24(12):1383-1384.

[7]DianaFwood:Problembasedlearning:ABCoflearningandteachinginmedicine.ClinicalReview[J].BMI,2003,326(7384):328-330.

作者:逄一華 徐翠香 仇鈺 鄒向云 紀春巖 單位:山東大學齊魯醫院