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[[摘要]目的目的：探討案例式教學在針灸臨床帶教中的應用效果。方法：將在針推康復病區輪科的60名學生隨機分為試驗組和對照組各30名，試驗組采用案例式教學，對照組采用傳統教學法，完成學習后采用迷你臨床評價量表（Mini-CEX）和理論考核進行評價，分析教學效果。結果：在Mini-CEX項目中，試驗組體格檢查、人文關懷、衛教咨詢、組織效能、整體表現等達標率均顯著高于對照組，且操作評估時間更長，老師反饋時間更短，理論考試成績更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：案例式教學在針灸科臨床素質培養上比傳統教學更具優越性。

[[關鍵詞]案例式教學；針灸科；針灸技能；臨床帶教；迷你臨床評價量表（Mini-CEX）

針灸科是一個對臨床實操技能及臨床思辨能力要求非常高的科室。傳統教學方法是教師單方面教授知識，雖在此過程或有所互動，但更多的是理論上的探討，學生對知識只是填鴨式地接受；傳統的評價模式為理論考試，考察的更多是理論知識而非臨床能力，這種教學及評估模式難以培養出合格的臨床醫生。而案例式教學在培養學生辨證思維、臨床診治疾病能力上有著突出優點，其采用真實病例，讓學生在特定情景中分析、決策、操作[1-2]。近年來，國外較流行的評估工具為迷你臨床評價量表（Mini-CEX），其具有簡便、可操作性高等特點，對醫生的臨床素質有較全面的評價，是便于應用于臨床的優秀評價工具[3]。本研究將案例式教學融入針灸科的帶教過程中，形成知識、能力、素質培養并重的教學路徑，應用Mini-CEX與理論考試聯合，觀察其教學及評價效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2017年7月~2017年8月至針灸科輪科的2014、2015級針灸推拿學專業學生60名，均已完成中醫基礎、專業方向及臨床醫學主干課程（中醫基礎理論、中醫內科學、中醫診斷學、經絡腧穴學、刺法灸法學、針灸治療學、西醫診斷學、內科學、神經病學等）的學習。將其隨機分為試驗組和對照組各30名，其中試驗組男18例、女12例，平均年齡為22.1±0.5歲，主干課程平均成績為81.5±2.3分；對照組男19例、女11例，平均年齡為22.3±0.4歲，主干課程平均成績為82.6±2.5分。兩組學生性別、年齡、主干課程成績等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法。試驗組采用案例式教學，對照組采用傳統教學法，學生輪科1個月。1.2.1試驗組。將學生均分為3個小組，由臨床帶教老師選擇學習病種，隨后每組指定1名組長，擔負督促學生完成課前預習的責任。學習前帶教老師先準備病例，即根據大綱對某個專題或章節的要求、教材中重點和難點知識等在針灸科病房選擇典型病例，在上課前2小時向組員下發病例資料，均為在院患者病例；講課時教師先在課堂上簡略講解重點知識，隨后帶領學生前往病房查看患者和相關查體；隨后各小組再以病例為基礎開展討論，組內統一意見后選出代表總結歸納，各組間可以相互補充及質疑；帶教老師則適當啟發和引導學生，對醫患溝通、診療思路等方面進行必要補充；最后帶教老師對病例進行總結，解決疑難問題及共性問題，總結知識點，溫習疾病的基本概念、臨床特點、診療指南及介紹最新研究趨勢，同時對各組的發言進行點評并提出今后的改進要求。1.2.2對照組采取帶教老師單向授課的方式，選擇有一定臨床和教學經驗的教師（高年資主治及副高以上），挑選針推康復病區常見病種進行講課和臨床帶教，并主持討論，輪科期間每周安排1次本科室常見疾病的理論課；課前無授課內容預習，課后也無討論環節，但仍需接觸典型病例，且課中、課后帶教老師仍需解答學生的疑問。1.3觀察指標。1.3.1Mini-CEX測試結束教學后馬上實施，監考教師直接觀察學生的臨床實際操作，主要評測以下7項核心能力：①病史詢問；②體格檢查；③人文關懷；④臨床判斷；⑤衛教咨詢；⑥組織效能；⑦整體表現。為平衡帶教老師評分的標準，確保評分可靠性，以本院針推康復病區系統學習過Mini-CEX的帶教醫師（高年資主治和副高以上職稱醫師）為評分者，每次評分由1~2位醫師參加，提前挑選本院針灸科患者，以符合教學內容的較典型患者為宜，并取得患者知情同意。學生在教師直接觀察下執行醫療行為，包括自我簡介、詢問病史、查體、答疑、健康宣教等一系列內容，共歷時15min[3]。評分老師按表1中的相關內容進行評分，每個項目滿分10分，6分及以上為達標，6分以下為不達標。完成后，教師就學員的表現及時給予評價，并簡要記錄于評分表上（5~10min），且注意統計評估及反饋時間。1.3.2理論測試Mini-CEX測試完成后立即進行，為閉卷考試，題型包括單項選擇題30分、多項選擇題20分、影像讀圖題10分、簡答題20分及病例分析題20分，共計100分，試題內容與輪科期間典型案例密切相關。1.4統計方法。計量資料以均值加減標準差表示（xˉ±s），兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗。兩組百分率比較采用Fisherχ2檢驗；均由SPSS22.0醫學統計軟件進行數據統計。α=0.05。2結果在Mini-CEX項目中，試驗組病史詢問、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、衛教咨詢、組織效能、整體表現等達標率均高于對照組，其中體格檢查、人文關懷、衛教咨詢及組織效能的達標率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組操作評估時間更長，而教師對存在問題的反饋時間縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）；理論考試方面，試驗組成績為82.2±3.1分，亦顯著高于對照組的75.6±2.7分，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1、表2。

2討論

疾病的發病機制復雜萬千，而疾病的臨床表現更是千變萬化、個體差異大，教科書中的典型病例在臨床上更是少見，大多數患者的癥狀均繁雜錯綜交叉，這使多數疾病的確診更依賴于客觀檢查，因此科學的臨床思維方法非常重要[4]。傳統教學方法中，強調教師的主體和中心地位，學生被動接受知識[5]，而針灸科作為一個對實操技能及臨床思辨能力要求非常高的科室，僅以傳統填鴨式教學的固有模式培養出來的醫學生遠遠無法滿足針灸科的臨床需求。而與之相對的案例式教學中，學生作為探索案例的主導，而教師只起到輔助作用[6]。該學習法采用真實病例，在特定的情景中讓學生分析、決策、實際操作，因此臨床辨證思維及診治疾病能力在教學中能得到極大提升[7]。相比于得出正確答案，案例式教學更加注重臨床診治過程，注重臨床思維的發散。在學習過程中學生與老師、學生與學生之間思維的碰撞，課堂教學變成民主、平等的教與學雙向互動，有助于臨床綜合素質共同全面提高[8]。借鑒相關經驗，本研究在案例式教學方案后，采用Mini-CEX聯合理論考試對教學效果進行了細致評估。結果發現，試驗組體格檢查、人文關懷、衛教咨詢、組織效能、整體表現等達標率均顯著高于對照組，且理論考試成績亦顯著較高，在醫患溝通、病史采集、體格檢查、診斷及診療計劃等各方面掌握得更為全面；試驗組評估時間更長，體現出案例式教學對患者查體、問診等交流更為詳細，從教師的反饋時間短也可從側面說明試驗組測試中出現的錯誤較少。由此可見，案例式教學法為針灸科的帶教效果帶來了積極作用。培養學生科學的、規范的臨床能力是一個漫長過程[9]，也是輪科帶教的重點，更是教學意義所在。案例式教學作為一種開放型的教學方式[10]，其意義不僅在于知識上讓學生更好地吸收，更在于培養了學生的自主學習能力。因此，進一步推廣案例式教學在針灸科帶教中的應用，具有一定價值。

作者:廖穆熙 單位:廣州中醫藥大學第一附屬醫院