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【摘要】:探討循證醫學思維結合PBL在骨外科研究生帶教中的應用價值,介紹以下帶教經驗:①樹立循證醫學思維模式;②將PBL教學貫穿整個專科教學中;③在臨床教學中進行循證醫學實踐,同時開展問題式教學.應用后發現該方法與傳統教學方法相比具有操作性強、教學效果良好等優點.

【關鍵詞】:循證醫學;PBL;骨外科研究生;臨床教學

骨科研究生的臨床實習是研究生培養的重要環節.傳統教學過分強調系統、完整地掌握知識內容,忽視了對學生臨床思維方式的指導和訓練,使學生短期內缺乏對疾病的感性認識,無法正確地運用所學的醫學理論知識與臨床相結合,在這種模式下培養的學生缺乏獨立思考問題的能力,特別在自我創新能力方面欠缺,很難成長為具有一定開拓進取及創新思維的高端人才[1].在臨床上,骨科疾病具有解剖部位復雜、病種繁多、治療手段多以及與其他多學科存在交叉等問題.這使得學生很難在短期內掌握大量的基礎知識及臨床技能[2].為了使臨床骨科研究生在短時間內能夠掌握常見骨科疾病的臨床表現、特殊體征、檢查手段,以及常規診療技術,西安交通大學第二附屬醫院骨科于2013—2018年在研究生臨床帶教中應用遵循證據的醫學(evidenceGbasedmedicine,EBM)聯合PBL(problemGbasedlearning)的教學方法,發現該聯合教學法具有極強的操作性和良好的教學效果,現介紹如下.

1如何將循證醫學思想和PBL教學方法應用于骨科研究生教學中

1．1樹立循證醫學思維模式.循證醫學(EBM)是指基于現有最佳臨床研究治療的“循證醫學”,結合個人的臨床經驗,制定最合適的治療方案,以達到最佳的治療效果.1992年加拿大McMstera大學國際著名內科學家SackettDrD領導的循證醫學工作組,在JAMA等雜志提出了循證醫學的概念,其在臨床工作中發揮著越來越重要的作用.與循證醫學對應的是經驗醫學,經驗醫學通常需要花費大量時間來積累臨床數據并總結形成自己的治療經驗.經驗醫學具有兩個不可避免的缺點:第一,需要花費大量的時間積累臨床資料并從反復成功與失敗的經歷中積累臨床經驗;第二,每位教授的臨床經驗受到個人學習成長經歷、所處醫院的環境、指導教師和主觀觀念等多方面的影響,未必完全準確.不同教授因各種原因會有不同的臨床體會,對同一患者甚至可能得出完全不同的診斷結論及治療方案.例如:骨科最常見的腰椎間盤突出癥的手術選擇,一些醫師選擇開窗手術治療腰椎間盤突出癥,而另一些醫師可能會主張進行椎間盤切除＋植骨融合術.關于這個問題,使用高水平的循證醫學證據和數據說話會更有說服力.循證醫學可以在短時間內通過網絡途徑獲取大量的全球不同診療中心的最新臨床研究結果,從而得出最有利于患者的治療方案.SackettD是加拿大著名的臨床流行病學家,也是循證醫學的創始人之一,將循證醫學定義為謹慎、準確、明智地應用最佳研究證據,并結合每位臨床醫師的專業知識和臨床經驗,結合患者的愿望和價值,三者完美結合,為每位患者制定最佳的診斷和治療計劃[3].循證醫學理念認為:重視證據,以人為本,不斷學習,批判性吸收等,完全符合當代醫學教育的宗旨.隨著大數據的出現,生物醫學信息學和網絡技術的快速發展為循證醫學的發展創造了有利條件,使得循證醫學成為醫學教育改革的重點.另一方面,隨著現代科學技術的快速發展,新出現的醫學技術和方法,也帶動骨科學診斷治療的飛速發展,例如PET的出現,是早期診斷腫瘤成為可能;椎間孔鏡的出現,使椎間盤突出癥的手術治療實現了微創化;3D打印技術的出現實現了個體化定制人工關節;外科手術機器人的使用等.這些新技術也給骨科疾病的診治帶來了更多的爭論.比如:骨科3D打印的人工關節的應用,傳統人工關節與3D打印的個性化人工關節哪個更好?椎間盤突出癥的手術治療目前有經皮椎間孔鏡手術,椎板開窗椎間盤切除術,半椎板切除椎間盤切除術,椎間盤切除椎間融合釘棒內固定等手術方法,這些手術方法有何優點,哪個更好?面對這些臨床實際問題,傳統醫學往往更加關注專家的權威觀點和個人經驗,當出現“公說公有理,婆說婆有理”的局面時,循證醫學體現了其優勢.循證醫學在大數據的基礎上更具說服力.將循證醫學的思想引入骨科研究生的臨床帶教中,要求研究生必須具備國內外文獻的檢索能力,在遇到問題時,首先通過互聯網查閱文獻尋找證據,增加對骨科的興趣[4],提高解決臨床實際問題的能力,該項能力是學生職業生涯中不可或缺且受益終身的素質.循證醫學通過大量國內外統計數據分析,通過分級制度證據確保科學、準確的依據.利用循證醫學的概念思考問題,可以使未來致力于骨科的學生充分、全面地掌握循證醫學的科研方法,同時,提高相應的臨床技能[5].1．2PBL教學貫穿整個教學過程.PBL是指通過引入“真實生活”案例,在教學開始之前,提出“不良結構”問題,要求學生對問題進行深入研究,先提問,然后分析問題的復雜性,找出問題之間的聯系,運用所學知識,并通過查閱文獻來形成問題的解決方案.與傳統的基于學科的教學法不同,PBL被定義為“以問題為導向的學習”,在教育上具有極其豐富的內涵,重點放在學習的主體上,即學生是課程學習的核心.教師只是學生學習的推動者和參與者.與傳統教學不同,PBL是將學習與問題聯系起來,以病例為指導,以問題為基礎進行學習,使學生能夠投入到復雜的問題中并致力于解決問題;它設計真實性任務,強調將有意義的和復雜的問題設置到學習中,通過學生之間的團隊協作一起學習,互相幫助解決問題,形成解決問題和獨立學習的能力.PBL教學方法的本質在學習過程中起到指導作用,調動學生的積極性和主動性,達到掌握知識的目的[6].

2PBL教學法與EBM相結合的目的

PBL教學方法強調,在教師的指導下,學生組成團隊,通過咨詢數據和信息,積極尋找問題,找到解決問題的方法.而循證醫學強調通過臨床研究數據及客觀的依據(如隨機對照研究、meta分析等)結合個人臨床經驗來制定最適合患者的診療方案,兩者的結合可以相互補充,相互促進.目的在于發揮臨床研究生學習主動性和積極性的同時,培養他們嚴謹的臨床思維方式,這不僅對臨床工作有益,對其未來開展科學實驗研究和臨床研究也具有重要意義.PBL和EBM概念的結合是指引導學生在臨床教學中首先提出問題,并指導他們通過咨詢相關的國內外文獻和相關專業書籍來回答問題.通過互聯網和醫學雜志信息等多種途徑獲取新知識,提高其獲取文獻的能力.循證醫學首先提出問題,然后找到基于問題的最佳證據來支持臨床診斷和治療.例如:腰椎退變性脊柱側凸是臨床常見病,其治療爭議較大,需要不需要手術,如何手術,是選擇單純減壓,或是選擇減壓、固定融合治療?減壓、固定融合是選用長節段融合,或短節段減壓融合?對于仍然存在爭議的臨床和實際問題,在研究生臨床教學過程中,教師可以先提出問題,不要給出自己的看法,讓研究生針對問題,去文獻中尋找不同的臨床研究成果,并探索循證醫學證據.每周組織由研究生主講的教學活動,讓學生根據自己所主管的病例,結合實際情況查閱文獻,就一個專題進行講座,要求做成課件來表達自己的觀點,既達到訓練學生循證醫學思維方法,又鍛煉了學生的表達能力.最后,每個小組將由指導教師、帶組教授及主治醫師相互評論,科主任進行總結,允許存在不同的觀點.讓臨床研究生在臨床教學中形成一種自我學習知識的良好氛圍,從而達到提高教學質量的目的.

3骨科研究生培養中PBL和EBM相結合的應用

以腰椎間盤突出癥這一骨科常見疾病為例進行教學查房,采用PBL和EBM結合的方法進行臨床教學.帶教教師先自行查閱腰椎間盤突出癥相關教材和文獻資料等,然后在科室住院患者中找到典型病例,將患者床號、姓名、病史、檢查結果等基本信息提前一周告知研究生,并結合病例設計查房內容、提出問題.如患者的癥狀、體征和輔助檢查中哪些支持腰椎間盤突出癥診斷?與腰椎管狹窄癥、脊柱腫瘤、脊柱結核和腰肌勞損等的區別?腰椎間盤突出癥的最新影像學檢查方法?如何治療腰椎間盤突出癥?保守治療適應癥、手術治療指征和目前腰椎間盤突出癥手術治療的新進展?如何評價腰椎間盤突出癥的微創治療等.研究生需要根據提出的問題全面搜索最新的相關信息.在查閱資料搜集臨床研究證據時,可以查閱科室內骨科相關專業書籍或者前往西安交通大學圖書館查閱館藏圖書,也可以利用網絡資源,查閱中英文數據庫.對查閱文獻進行分析、歸納、總結,記錄文獻源,并根據研究證據的分級標準進行分級.在教學查房前,研究生已經對腰椎間盤突出癥的診治有了一定的了解,在查房時可以讓研究生自己總結匯報病例,重點是病史和陽性體征,然后收集和評估以前所提出問題的研究證據.每個醫師必須發表意見,提出自己的觀點,分享資料,互相討論.在討論過程中若存在質疑或提出新的問題,可以由經驗豐富的高級職稱醫師進行提示或答疑.最后,教師將總結在這一輪巡視中應該熟悉和掌握的關鍵點和要點.

4教學考核

完成在該科室的實習周期后,臨床研究生出科考核評價采用出科理論考試、骨科基礎專業技能考試,同時應用住院醫師規范化培訓出科考核評分表進行考核評估.每學年按照西安交通大學臨床研究生考核工作要求進行實踐技能考試;并調查研究生對教師教學的滿意度.

5教學效果

在循證醫學與PBL相結合的教學實踐中,骨科臨床研究生出科理論考試,參加住院醫師規范化培訓理論考試成績得到了明顯提高.在學校組織的臨床技能考試及住院醫師規范化培訓的讀片能力、臨床操作技能和患者的醫患溝通能力明顯進步,改革后患者的投訴率明顯下降,患者滿意度提高.同時,通過調查表顯示在循證醫學與PBL相結合的教學中,研究生對教師教學的滿意度也得到顯著提高.6總結PBL方法強調構建知識而非被動的接受知識,可以幫助學生發展完整而嚴格的診斷和治療思維,為提升其自學能力奠定基礎,符合教育學發展規律,充分體現了以學生為中心的教學思想.循證醫學從臨床實際問題出發,不盲目服從專家,并強調證據.骨科臨床研究生在實習期間積極將理論知識轉化為臨床操作,形成獨立的學習意識,不是依靠指導者的指導,而是自己發現問題,并通過書籍或互聯網等途徑尋找解決問題的方法.循證醫學思想與PBL教學方法相結合,增強了研究生的主觀能動性和查找文獻的能力,提高了學生的信息管理能力.同時,EBM結合PBL教學法有利于培養研究生的創新精神、團隊協作能力和批判性思維.

總之,PBL和EBM相結合的教學方法以問題為指導,以學生為主體,讓學生不再是被動接受帶教教師的經驗和問題,不僅可以提高骨科研究生的理論成績,還有助于提高學生臨床分析問題和解決問題的能力,培養其臨床思維和專業技能以及搜集循證信息的能力,為骨科臨床教學開辟新的教學方法和教學理念,為今后成為合格醫師打下堅實的基礎.

作者:王國毓 程志堅 賀西京 單位:西安交通大學第二附屬醫院骨二科