導(dǎo)語：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)麻醉課程設(shè)計論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)麻醉”課程的時間和形式安排

《臨床麻醉學(xué)》課程共有38章教學(xué)內(nèi)容，內(nèi)容由淺入深，環(huán)環(huán)相扣?；仡欉^去3屆的教學(xué)進(jìn)度表就會發(fā)現(xiàn)，內(nèi)容緊湊，章節(jié)刪減非常困難。前期的緒論和各種基本麻醉方式基本介紹的章節(jié)位置無可撼動。CEA麻醉均有強(qiáng)烈的專病麻醉色彩，是麻醉基本理論和臨床基本技能在?？坡樽碇袘?yīng)用的最好體現(xiàn)。如果課程安排太早，學(xué)員很可能聽不懂，吸收不了，效果事倍功半。日常麻醉學(xué)授課都是大班課，每個章節(jié)3個課時，總計120分鐘。CEA麻醉的授課時間相對較短，6次試講下來，平均約45分鐘就可把疾病背景、外科術(shù)式、麻醉注意事項等講授清楚。因此，教研室決定將CEA麻醉以講座的形式安排在《臨床麻醉學(xué)》最后一次大班課，適度延長當(dāng)天上課時間，要求為必修，但目前所講授內(nèi)容并不納入考核體系，學(xué)員可以毫無壓力認(rèn)真聽課，術(shù)后參與討論。

二、“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)麻醉”課程的人員安排

作為專病麻醉，并不是職稱越高，臨床麻醉水平越高。很多教授多年來從事亞學(xué)科麻醉，在其他麻醉領(lǐng)域可能造詣頗豐，但是在CEA麻醉領(lǐng)域不一定很強(qiáng)。因此，CEA麻醉的主講教員必須需要精心遴選，盡量由主持CEA專病麻醉6個月以上的麻醉醫(yī)師擔(dān)任，且具有講師以上級別。從2012年開展CEA麻醉后，相關(guān)麻醉的優(yōu)化從未停止。為了更好地提高麻醉質(zhì)量，筆者在臨床上一直在努力改進(jìn)麻醉方式、麻醉用藥及各種麻醉技能，歷次學(xué)習(xí)班授課的幻燈都有變化?？梢哉f，每一階段的CEA麻醉都有其時間特性，主講教員首選預(yù)開課期間正在從事CEA專病麻醉的講師或教授擔(dān)當(dāng)。

三、“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)麻醉”課程的內(nèi)容安排

1.CEA患者人群特點及頸部相關(guān)解剖。作為背景資料，必須向?qū)W生介紹清楚CEA患者年齡普遍偏大，平均年齡>65歲。其中70%以上患者合并有高血壓、糖尿病、心肌缺血等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，30%左右有TIA、反復(fù)腦梗等神經(jīng)系統(tǒng)病史。此類患者的麻醉分級均在ASAIII級以上，屬于高危麻醉。如此很容易抓住學(xué)生眼球，吸引學(xué)生的注意力。麻醉醫(yī)生很少關(guān)注顱內(nèi)WILLS環(huán)，在本次課上就是重點關(guān)注內(nèi)容。此處，應(yīng)該張掛臨床解剖示意圖，詳細(xì)講解椎動脈和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)在顱底組成的前后交通動脈系統(tǒng)。此外，按圖講解頸動脈竇和頸動脈體。前者為壓力感受器，位于頸總動脈末端和頸內(nèi)動脈起始處的血管壁外膜下，能夠感知血管壁的張力，對血壓和心率進(jìn)行調(diào)節(jié)。后者位于頸總動脈分叉處后方，借結(jié)締組織連于動脈壁上，是機(jī)體內(nèi)一種化學(xué)感受器，可反射性引起呼吸加快、加深。特別需要跟學(xué)生指出的是外科醫(yī)生進(jìn)行CEA手術(shù)操作時，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的竇緩，就與壓迫頸動脈竇相關(guān)。課后指導(dǎo)學(xué)生互摸頸動脈竇，明確其體表定位。

2.CEA的麻醉管理目標(biāo)。不同于其他手術(shù)的麻醉，CEA的麻醉目標(biāo)：術(shù)中盡力維持足夠的腦血供和氧合，同時避免心臟受到缺血性損傷，減少圍術(shù)期各種不良刺激，提供快速、平穩(wěn)的蘇醒方式。在課堂上至少需要6分鐘左右時間逐條進(jìn)行解釋，力求清晰，學(xué)生只有明白了麻醉目標(biāo)，才能夠?qū)θ绾稳プ霎a(chǎn)生興趣。

3.麻醉方式的選擇與實施。目前通用的麻醉方式有兩種，全麻或頸叢阻滯。這兩種麻醉方法在《臨床麻醉學(xué)》前期課程均已學(xué)過，此處可以選部分相關(guān)問題進(jìn)行提問，促進(jìn)教學(xué)互動。頸叢阻滯本身效果不確切，尤其是頸深部操作時常常需要局麻輔助外加語言安撫才行，此類手術(shù)又要求患者頭部過度后仰，加之頭部很多敷料、無菌布遮蓋，患者的不適感非常強(qiáng)烈。隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，安全舒適成為麻醉的主旋律，頸叢阻滯基本上已經(jīng)被淘汰，這段教學(xué)內(nèi)容可以插播一些麻醉錄像予以輔證。全麻誘導(dǎo)、全麻維持、全麻復(fù)蘇、誘導(dǎo)性升壓和控制性降壓等環(huán)節(jié)都有獨(dú)特之處，授課教員可以根據(jù)自己的經(jīng)驗進(jìn)行講解。此處必須跟學(xué)生強(qiáng)調(diào)：要以發(fā)展的眼光看問題，目前所授課內(nèi)容是比較正規(guī)、先進(jìn)的麻醉技巧。但是，任何事物都是不斷向前發(fā)展的，將來肯定會有更加優(yōu)化的麻醉進(jìn)展，甚至若干年后也許現(xiàn)在的部分內(nèi)容是錯誤的，總之讓學(xué)生學(xué)會批判地繼承，鼓勵學(xué)生提出自己的見解。

4.高度的責(zé)任心。普通手術(shù)麻醉結(jié)束后，送至監(jiān)護(hù)室，基本不需要繼續(xù)管理。但是CEA麻醉必須在整個圍術(shù)期全程無間隙的進(jìn)行血流動力學(xué)和神經(jīng)功能監(jiān)測。在PACU很容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能不全、和腦血管的意外。全麻拔管后出現(xiàn)血壓高是非常常見并且相對比較容易處理的，但是如果術(shù)后出現(xiàn)了低血壓就要高度重視圍術(shù)期心梗和心衰的可能。麻醉藥物的殘余和頸部血腫都可以使患者呼吸困難；術(shù)后腦梗也有一定的發(fā)生率，除了與手術(shù)因素有關(guān)外，還可能與誘導(dǎo)后長時間的低血壓、夾閉期腦缺血相關(guān)。而術(shù)后腦出血則多與蘇醒期高血壓控制不力有關(guān)。此類并發(fā)癥，麻醉醫(yī)生雖然無力去避免，但是絕對能夠早發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而整合醫(yī)院力量及時去處理，提高醫(yī)療質(zhì)量。用幻燈片形式展出CEA麻醉術(shù)后心衰、術(shù)后腦梗和術(shù)后腦出血的真實病例，讓學(xué)員真實感受到麻醉醫(yī)生責(zé)任的重大，更好地為將來走向臨床麻醉打下心理基礎(chǔ)。

四、預(yù)期與展望

作為全新的章節(jié)，尤其是麻醉教研室自主設(shè)計的新課，CEA麻醉的授課肯定會面臨諸多困難和不確定因素。但筆者相信，通過授課教員的精心準(zhǔn)備和教研室同仁的大力協(xié)助，此新課應(yīng)該能在明年春季學(xué)期如期開講，和學(xué)生共享臨床CEA麻醉的精妙之處，同時也為后續(xù)《臨床麻醉學(xué)》新開章節(jié)做好有意義的探索。

作者:鄭棟煜陳巍李盈科劉虎宋哲明李永華單位:上海長征醫(yī)院麻醉科