導(dǎo)語：芻議社區(qū)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及路徑一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、從體制入手，引導(dǎo)醫(yī)師以多種方式到基層執(zhí)業(yè)

為增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的競爭和激勵(lì)，建議探索體制上的微調(diào)，在不沖擊現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生管理體制情況下，采用多種方式將具有一定資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)后以全職或兼職的形式充實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍，而把社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的管理平臺。由上海市級層面出臺引導(dǎo)扶持政策，在社區(qū)全科醫(yī)師不足的區(qū)縣先行試點(diǎn)。

1.具體做法。

（1）鼓勵(lì)其他執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師（主體是二、三級醫(yī)院醫(yī)師或個(gè)體行醫(yī)醫(yī)師）取得全科執(zhí)業(yè)資格后到基層承擔(dān)家庭醫(yī)生服務(wù)工作。

（2）二、三級醫(yī)院醫(yī)師到基層執(zhí)業(yè)可有3種方式供選擇。一是開辦個(gè)體診所與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂服務(wù)合同；二是接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用（建議探索此類醫(yī)師在原單位停薪留職的有關(guān)政策）；三是醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上級醫(yī)院醫(yī)師流動到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。如選擇開辦個(gè)體診所的方式，醫(yī)師可自行聘用若干護(hù)士和助手組成全科團(tuán)隊(duì)。

（3）在合同框架下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對承擔(dān)家庭醫(yī)生制服務(wù)的個(gè)體行醫(yī)醫(yī)師（個(gè)體診所）進(jìn)行管理，提供后臺支撐和保障。有關(guān)管理措施包括：對個(gè)體診所開展服務(wù)的情況進(jìn)行考核、配合執(zhí)法部門做好對個(gè)體診所規(guī)范執(zhí)業(yè)的監(jiān)督等。有關(guān)支撐和保障措施包括：在考核基礎(chǔ)上，向個(gè)體診所支付有關(guān)服務(wù)費(fèi)用（初步考慮醫(yī)保和財(cái)政仍以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行支付和投入）；提供信息化支撐；必要時(shí)提供服務(wù)場所等。在醫(yī)師接受社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)療聯(lián)合體聘用的情況下，醫(yī)師則作為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)療聯(lián)合體的工作人員為居民提供服務(wù)，具體管理不再展開。

（4）建立居民“用腳投票”競爭機(jī)制，將居民簽約人數(shù)作為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對個(gè)體醫(yī)師進(jìn)行費(fèi)用支付的重要依據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)對轉(zhuǎn)診率、簽約居民實(shí)際發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用等指標(biāo)的考核，確保簽約落到實(shí)處。

2.該模式優(yōu)點(diǎn)分析。

（1）緩解社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足的問題。為二、三級醫(yī)院醫(yī)師和個(gè)體醫(yī)師充實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍提供了途徑。

（2）搞活社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用人機(jī)制。將來社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人可分為體制內(nèi)用人和體制外用人。個(gè)體醫(yī)師作為體制外用人按其服務(wù)量得到報(bào)酬，促使其主動提高服務(wù)能力和內(nèi)涵，提高轉(zhuǎn)診的適宜性，吸引居民簽約。

（3）發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”，形成內(nèi)部市場。通過搞活體制外用人，提高社區(qū)醫(yī)師的積極性，引入競爭，促動社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制內(nèi)醫(yī)師優(yōu)化服務(wù)。

（4）提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平和能力。通過建立競爭機(jī)制，將政府要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員自己想做，提高醫(yī)務(wù)人員水平和能力。

3.現(xiàn)有國家政策依據(jù)。該模式在上級文件中已有提及，國家發(fā)改委等部門《關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案的通知》提出：“引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式到基層執(zhí)業(yè)”，“根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（或醫(yī)院）全職或兼職工作，也可以獨(dú)立開辦個(gè)體診所或與他人聯(lián)合開辦合伙制診所”，“對到基層工作的全科醫(yī)生，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議的方式為其提供服務(wù)平臺。”但該政策目前在全市尚未細(xì)化實(shí)施。

4.需要考慮的幾個(gè)問題。在與部分區(qū)衛(wèi)生局局長、醫(yī)務(wù)科長、社區(qū)衛(wèi)生管理中心主任的溝通過程中發(fā)現(xiàn)，總體上他們對這一模式不排斥，但也有一些顧慮，需要在制度設(shè)計(jì)時(shí)予以綜合考慮。顧慮一：目前的個(gè)體診所沒有全科服務(wù)能力。筆者認(rèn)為這一模式并非是要吸引現(xiàn)有的個(gè)體診所加入，而是為醫(yī)師提供一條擇業(yè)的方向，通過相應(yīng)政策出臺，明確二、三級醫(yī)院醫(yī)師及醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，可以選擇開辦個(gè)體診所參加到家庭醫(yī)生服務(wù)中。對于與社區(qū)簽訂服務(wù)合同的個(gè)體診所也并非零門檻，將要求醫(yī)師必須通過全科執(zhí)業(yè)考試。顧慮二：體制內(nèi)的醫(yī)師都轉(zhuǎn)為體制外的醫(yī)師，如何應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)事件。調(diào)研中有人提出，體制外的醫(yī)師收入不受績效工資額度限制，工作有較大自由，會吸引體制內(nèi)醫(yī)師轉(zhuǎn)向體制外，這種情況下，一旦發(fā)生類似嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的公共衛(wèi)生事件，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)師的調(diào)控能力減弱。對此，筆者認(rèn)為一方面，體制內(nèi)相對穩(wěn)定，例如有事業(yè)單位的身份等，醫(yī)師會根據(jù)自身情況進(jìn)行考量，未必都轉(zhuǎn)向體制外；另一方面，可通過制度設(shè)計(jì)增加調(diào)控能力，包括：

（1）將個(gè)體醫(yī)師承擔(dān)公共衛(wèi)生應(yīng)急任務(wù)納入合同，出錢購買服務(wù)；不愿承擔(dān)相應(yīng)工作的醫(yī)師，社區(qū)不與其簽訂合同。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺將會有固定的雇員，其中包括公共衛(wèi)生醫(yī)師，作為公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的骨干人員。

（3）發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，對承擔(dān)社會公共責(zé)任的醫(yī)師進(jìn)行表彰，提升其社會地位。在市場競爭的情況下，這些榮譽(yù)對提高醫(yī)師的信譽(yù)度是非常有幫助的。顧慮三：發(fā)生醫(yī)療糾紛如何處理。主要擔(dān)心個(gè)體醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任，最終賠償費(fèi)用由國家承擔(dān)。對此，筆者認(rèn)為，首先，由政府出錢購買個(gè)體診所的服務(wù)，個(gè)體診所是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)組織，應(yīng)為其服務(wù)自擔(dān)其責(zé)。第二，個(gè)體醫(yī)師進(jìn)入家庭醫(yī)生服務(wù)領(lǐng)域，要經(jīng)過長期學(xué)習(xí)并通過全科醫(yī)師專業(yè)執(zhí)業(yè)考試，有珍惜工作的意愿。第三，醫(yī)療糾紛是行業(yè)問題，涉及信訪維穩(wěn)，要通過建立機(jī)制予以解決，建議參考交強(qiáng)險(xiǎn)機(jī)制，把醫(yī)療執(zhí)業(yè)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為社會強(qiáng)制保險(xiǎn)，并向各保險(xiǎn)公司開放業(yè)務(wù)。

二、繼續(xù)深化面上各項(xiàng)激勵(lì)性的政策措施

深化面上各項(xiàng)激勵(lì)政策，完善各項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，繼續(xù)推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革，最終實(shí)現(xiàn)對社區(qū)全科醫(yī)師“在法律上充分保障、在經(jīng)濟(jì)上充分激勵(lì)、在社會上充分尊重、在業(yè)務(wù)上充分規(guī)范”的目標(biāo)。

1.界定、細(xì)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容，建立績效考核制度。目前對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)要求很多，原則上由各條線分頭布置和規(guī)定，有待于進(jìn)一步匯總和細(xì)化，制定各項(xiàng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)。一方面可為人員配備提供依據(jù)，另一方面也為衛(wèi)生行政部門開展對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展對醫(yī)務(wù)人員的考核提供依據(jù)。這是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，有關(guān)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)建議由上海市級層面統(tǒng)一制定。

2.完善績效工資制度。績效工資水平的設(shè)定要與任務(wù)相適應(yīng)，建立合理增長機(jī)制；社區(qū)衛(wèi)生工作任務(wù)要根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平和醫(yī)療安全需要合理確定調(diào)控線；要將績效工資與科學(xué)、合理的考核掛鉤，真正體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得。

3.完善各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)政策。一是將財(cái)政投入和醫(yī)保支付與績效考核掛鉤。二是醫(yī)保總量每年有8~9個(gè)百分點(diǎn)的增幅，增量適當(dāng)向社區(qū)傾斜。三是探索建立家庭醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)（試點(diǎn)期間社區(qū)醫(yī)師免費(fèi)的單方面承諾，易讓居民感到服務(wù)廉價(jià)不值錢，適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)并明確服務(wù)內(nèi)容，可向居民表明家庭醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值，使其珍惜）。四是時(shí)機(jī)成熟時(shí)，探索醫(yī)保按人頭付費(fèi)。

4.完善全科醫(yī)師的行業(yè)準(zhǔn)入和管理。一是除了全科醫(yī)師（住院醫(yī)師）規(guī)范化培訓(xùn)外，為在職的二、三級醫(yī)院醫(yī)師和其他專科醫(yī)師轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師提供相關(guān)培訓(xùn)考核途徑，建立全市統(tǒng)一的全科醫(yī)師考核制度。二是探索基層醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍可為兩個(gè)以上的做法，建議根據(jù)《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中有關(guān)“允許從事基層衛(wèi)生工作醫(yī)師根據(jù)工作需要按程序申請同一類別至多三個(gè)專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊”的提法，允許從其他執(zhí)業(yè)范圍轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師的保留原執(zhí)業(yè)范圍。

作者：吳凌放單位：上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會政策法規(guī)處