導語：透析美國醫(yī)療改革借鑒及對中國的啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：雖然中美兩國有著不同的政治、文化、經(jīng)濟、社會背景，但是，作為為百姓謀求普惠性福祉的醫(yī)療改革，在某些方面是共通的。本文首先對美國醫(yī)改進行評述；進而比較中美兩國醫(yī)改的異同；最后指出美國醫(yī)改值得中國新醫(yī)改的借鑒之處。本篇文章的研究意義在于基于大量文獻閱讀的基礎上，全方面探討了美國新醫(yī)改及其值得中國新醫(yī)改的借鑒之處。

關鍵詞：美國醫(yī)療改革；借鑒啟示2008年發(fā)源于美國次貸危機的金融風暴在經(jīng)濟全球化背景下，不斷向周邊地區(qū)擴展，給各國帶來了不同程度的影響。我國政府以此次金融危機為契機，果斷地對國內(nèi)經(jīng)濟增長模式進行重大調(diào)整，在保證出口增長的同時，著力拉動內(nèi)需。我國國民消費水平不高的重要原因之一在于醫(yī)療保障制度還比較薄弱。為了預防自己或家人未來發(fā)生疾病無法支付醫(yī)藥費，面臨傷亡的風險，每個家庭或多或少地都會留有一筆錢，對貨幣預防性需求較大，從而導致內(nèi)需不足。內(nèi)需不足已成為制約我國經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的重要障礙。

面對金融危機對我國經(jīng)濟社會發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)，我國政府于2008年l1月9日出臺了投資總額達4萬億元人民幣的旨在擴大內(nèi)需和促進經(jīng)濟增長的十項措施。其中一個重要舉措就是大力推動新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，努力解除群眾因病致貧、因病返貧的后顧之憂，以促進消費、擴大內(nèi)需。但是，改革醫(yī)療體制、完善醫(yī)療保障制度建設，并不是短期內(nèi)就可以實現(xiàn)的，而是一個不斷探索、不斷完善的漸進過程。與中國醫(yī)改恰巧碰在一個時間點上的美國醫(yī)改，或許能為我們提供一些借鑒和啟示。

一、美國醫(yī)療改革評述

（一）美國醫(yī)改的根本原因美國政府進行醫(yī)改，有政治因素的考慮，也有抵御金融危機，實現(xiàn)美國經(jīng)濟復蘇的考慮。但是，筆者認為，促使美國政府啟動美國近70年來規(guī)模最大的醫(yī)療改革的根本原因是美國現(xiàn)行的醫(yī)療體制實在難以維繼。

美國是發(fā)達國家中唯一沒有一個惠及全民的醫(yī)療保險制度的國家。美國在公眾醫(yī)療保障方面不僅與歐洲國家相比有天壤之別，甚至不如一些發(fā)展中國家。

美國的醫(yī)療保障制度是混合型的，主要由三大部分構(gòu)成：其一是公有醫(yī)療體系，包括主要面向65歲以上老人和殘障人士的醫(yī)療保健(Medicare)和主要面對低收入群體的醫(yī)療補助(Medicaid)；其二是占主要地位的雇主型醫(yī)療保險；其三是個人投保的商業(yè)醫(yī)療保險，由個人在市場上購買獲得保險。這三大部分保險自成體系，相對獨立，相互補充。除社會醫(yī)療保險由政府主持外，其余醫(yī)療保險均為私有計劃，分別由雇主和個人自由選擇、各自負責。

導致美國現(xiàn)行醫(yī)保制度難以維繼，促使其改革的因素有以下幾點：

1。醫(yī)療費用上漲過快。近10年來，美醫(yī)療保險費用的增速是其他物價上漲速度的4倍，遠高于家庭收入的上升速度。2000-2006年，美國普通家庭的醫(yī)療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。哈佛大學2005年的一項研究表明，美國每年宣布破產(chǎn)的400萬個家庭中，有200萬個是由于家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫(yī)療保險引起的。2009年，美國人均醫(yī)療費用支出達到8160美元，占GDP總量的17。6%。而OECD國家、英國和日本是2000美金左右。

2。政府財政難以支持。與其他發(fā)達國家相比，雖然美國政府提供的醫(yī)療保障覆蓋面較窄，但衛(wèi)生保健支出并不少。2003年，美國政府支出占醫(yī)療費用總額的比例高達45%，如果包括稅收補貼，這一比例接近60%。龐大的醫(yī)療開支成為政府財政的沉重負擔。不僅如此，由于經(jīng)濟蕭條導致稅收減少及醫(yī)療費用上漲過快，美國政府支持的醫(yī)療保險信托基金預計到2016年告罄。從長期來看，快速上漲的醫(yī)療費用是維持聯(lián)邦財政收支平衡的最大挑戰(zhàn)。

3。醫(yī)療保障沒有全民覆蓋。2007年，美國只有84。

7%的人參加各類健康保險，包括59。3%的雇主型保險、13。2%的公有醫(yī)療保險、8。9%的私人保險、3。3%的軍隊保險；還有大約15。3%（4570萬人）的人沒有被任何健康醫(yī)療保險所覆蓋。無醫(yī)保者主要是美國的中低收入群體，他們既沒有窮到要救助，但也沒有能力來購買醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度公平性不足。

4。影響企業(yè)競爭力。美國政府醫(yī)改的主要目的是增強企業(yè)動力、推動經(jīng)濟發(fā)展。由于美國醫(yī)療保險主要是雇主投入型保險，為了按要求給員工購買商業(yè)醫(yī)療保險，美國企業(yè)的負擔越來越重。高昂的醫(yī)療保費導致企業(yè)成本大幅提高，利潤空間進一步降低，削弱了企業(yè)市場競爭力。美國有些經(jīng)濟學家甚至認為：通用等國際性公司破產(chǎn)重組的真正原因不是經(jīng)濟危機而是醫(yī)療成本危機。

5。運行效率、衛(wèi)生資源的使用效率低下。美國的醫(yī)療費用開支無論相對值還是絕對值都是世界第1，美國每年投入的醫(yī)療費用金額占世界醫(yī)療費的40%。然而，一方面美國擁有世界上最先進的醫(yī)療技術和手段，醫(yī)療資源極為豐富，醫(yī)療收入遠超其他國家同行；但另一方面，美國國民平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量卻低于許多發(fā)達國家，人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達國家，這與其高額的醫(yī)療費用開支極不相稱。

（二）美國醫(yī)療改革的內(nèi)容1。美國醫(yī)改的原則與目標。美國醫(yī)改原則為以下7項：①保證選擇性，每個美國人都能選擇自己的醫(yī)療保險計劃和醫(yī)生；②控制成本，減少只增加成本不改善醫(yī)療作用的無效行為；③保護家庭財政健康，必須減少醫(yī)療保險費用和其他醫(yī)療支出，保證人們在患重病時不會破產(chǎn)；④在預防疾病和保健方面增加投入；⑤醫(yī)療保險的可流動性，人們的醫(yī)療保險不能再鎖定在一個就業(yè)崗位上。⑥全民普遍原則，每個美國人都應享受醫(yī)療保險；⑦改善患者安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。隨后，奧巴馬將這些醫(yī)改原則提煉為3個：削減成本、保證質(zhì)量、公立保險選項。

美國政府醫(yī)療改革所期望達到的兩個基本目標是：建立覆蓋全民醫(yī)療保險制度；控制醫(yī)療衛(wèi)生費用，降低成本、提高效率。

2。美國醫(yī)改的具體措施。美國政府此次醫(yī)改的受惠對象主要是三類人：第一，有保險的人獲得更加穩(wěn)定和實惠的醫(yī)療保障。改革首先將使保險公司不再拒付。限制“經(jīng)驗性”保費定價，即不允許根據(jù)以往的病情經(jīng)歷來定價，實行社區(qū)統(tǒng)一定價，防范保險公司拒付，限制醫(yī)療費用額度，取消預防性服務額外收費，同時在制度上保證不再發(fā)生因病治窮現(xiàn)象。第二，對于沒有保險的人，美國政府會為這類人提供有一定質(zhì)量的、價格便宜的醫(yī)療保險，并創(chuàng)造性地提出了要建立保險交易所，即讓所有的保險計劃在非常透明、公開的保險交易所里進行買賣，消費者可以貨比三家后選擇自己覺得滿意的醫(yī)療保險計劃。第三，美國政府還提出向小企業(yè)主提供稅收的優(yōu)惠政策，提供政府的保險計劃供選擇，同時向排除在交易所之外的“高風險”人群提供資助的保險。

具體說來，美國政府此次醫(yī)改采取的措施包括以下6條：①為原本無力購買醫(yī)療保險的家庭提供稅務優(yōu)惠以鼓勵其參保；②新設“小企業(yè)健康稅務優(yōu)惠計劃”，推進小企業(yè)為員工團購醫(yī)療保險；③放松現(xiàn)有的公立窮人醫(yī)療保險和州立兒童醫(yī)療保險的加入資格標準，擴大其覆蓋面；④對兒童實施強制性醫(yī)療保險，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫(yī)療保險；⑤要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險，或者參加公立醫(yī)療保險；⑥新設“國民健康保險交易”項目，資助美國民眾和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險。二、中美新醫(yī)改的比較完善的社會保障制度，從短期看，是危機下維持社會穩(wěn)定有序運轉(zhuǎn)的穩(wěn)定器；從長期看，可促進消費，擴大內(nèi)需，使我國經(jīng)濟面對復雜多變的國際經(jīng)濟環(huán)境能夠健康地可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障作為社會保障的重中之重，推動新一輪醫(yī)療改革，深化醫(yī)改成為我國政府重視民生的一個重要舉措。2009年4月日《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》相繼出臺，我國新一輪醫(yī)改正式啟動。

本次新醫(yī)改的總體目標是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高（《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》）。那么，中美兩國新醫(yī)改有何異同？

（一）中美新醫(yī)改的相似之處

1。都有走出金融危機，實現(xiàn)經(jīng)濟復蘇的需要。在全球金融危機的大背景下，中美兩國不約而同地啟動新一輪的醫(yī)療改革。作為具有巨大國際影響力的兩個大國，能否以醫(yī)療衛(wèi)生改革作為突破口，為金融危機下國內(nèi)經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展提供保障，為全球經(jīng)濟的復蘇轉(zhuǎn)好提供新動力，值得世界的關注與期待。

2。改革推進方式相同。中美兩國的醫(yī)改都采用漸進主義方式，自上而下，繼承和創(chuàng)新結(jié)合，并且都以政府為主導。中國醫(yī)改強調(diào)公益性，在各個層次加大政府財政支持力度，以求完善基本醫(yī)療保障體系的建立。

3。改革原則與目標一致。中美醫(yī)改基本原則類似：堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位；堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合；堅持統(tǒng)籌兼顧，把解決當前突出問題與完善制度體系結(jié)合起來。

美國醫(yī)改的方向和中國也基本一致。實際上各國醫(yī)改都有兩個大方向，一個是公平，一個是效率。中美兩國的新醫(yī)改都是力求通過改革使公平和效率能夠同時得到改善。此外，兩國的醫(yī)改目標也是一致的，即為公民提供安全、有效、方便、價廉的覆蓋全民的醫(yī)療服務與保障。

（二）中美新醫(yī)改的不同之處

1。市場化程度不同。美國的醫(yī)療保障體系已經(jīng)高度市場化，因此，改革的重點不再是引入市場機制，而是如何在現(xiàn)有體制下通過加強政府管理來提高效率。但是，中國的醫(yī)療保障長期以來還是過多地依賴于政府指導，因此，我國醫(yī)療改革的一個重點是研究如何完善政府職能，提高管理效率；另一個重點則是研究如何完善市場競爭機制。

2。改革覆蓋面不同。中美兩國醫(yī)療改革的最大不同在于改革的領域、對象不同。美國只是通過改革建立一種新的醫(yī)療保障制度，而不動醫(yī)療服務體系。因為美國一半以上醫(yī)院是民營非營利性組織，而不是公立醫(yī)院。這些民營組織的經(jīng)營機制、管理體制不是政府所能干預的，聯(lián)邦政府只能在醫(yī)療保障制度的改革上有所作為。而中國醫(yī)改范圍要大得多，既包括醫(yī)療保障體系改革，也包括醫(yī)療服務體系改革、公立醫(yī)院改革以及基本藥物制度建立等。

此外，中國的醫(yī)療保障制度是改革和發(fā)展并存，如加強農(nóng)村衛(wèi)生、公共衛(wèi)生防疫體系，這些是屬于發(fā)展的內(nèi)容。

三、美國醫(yī)療改革的借鑒及對中國的啟示雖然中美兩國面臨不同的政治體制、文化背景和相異的經(jīng)濟發(fā)展階段，但是各國的醫(yī)療改革在某些方面是共通的。因此，美國的醫(yī)改或許可以為我國醫(yī)療改革提供一些借鑒與啟示。

第一，通過信息化使醫(yī)改質(zhì)量提高。奧巴馬政府醫(yī)療改革的成功一定程度上歸功于其利用傳輸速度極快、交流成本極低的互聯(lián)網(wǎng)進行宣傳。在高效的互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)基礎上，各種公共事務和非機密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流。在中國實行醫(yī)療信息化，不僅符合醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要，更能以此為契機，為進一步提高政府在公共事務和行政領域的管理能力和管理績效提供經(jīng)驗。

第二，加強政府的監(jiān)管。奧巴馬在本次醫(yī)改中尤為強調(diào)政府對全民醫(yī)療保險所必須承擔的職責，并致力于通過政府的介入對醫(yī)療市場形成有效的制約和規(guī)范。在我國要對醫(yī)療市場實行有效的制約和規(guī)范，必須改革一些現(xiàn)有管理體制，比如對醫(yī)療機構(gòu)實行管辦分離、醫(yī)藥分家等。

第三，努力實行全民普惠式醫(yī)保。按照新醫(yī)改法案，大多數(shù)美國民眾都被要求購買醫(yī)療保險。但失業(yè)者、個體戶以及未獲得雇主提供的醫(yī)療保險者可以到“醫(yī)療保險交易所”購買不同種類的保險，政府還會對低收入者提供補助，使其以很低的價格買到全額保險。我國新醫(yī)改方案中也應對不同人群區(qū)別對待，實行不同層次的醫(yī)療保障，進一步加大各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，切實緩解看病難、看病貴的問題。

第四，高度的政策可操作性。美國規(guī)范化的政策制定過程值得中國醫(yī)改借鑒。奧巴馬政府的醫(yī)改方案實現(xiàn)了具體到數(shù)字、部門的政策設定。這樣清晰、規(guī)范的改革方案，不僅有利于各個職能不同的執(zhí)行機構(gòu)準確履行職責，也有利于各機構(gòu)在完全公平透明的情況下對醫(yī)改政策進行辯論和調(diào)整。我國也應該更重視改革政策制定的清晰性和可操作性，為各有關部門及大眾算一筆明白賬。

第五，注重政府與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合。與市場化程度較高的美國醫(yī)療體系不同，長期以來，我國醫(yī)療服務保障一直處在較強的政府主導力量之下。美國此次醫(yī)改雖然強調(diào)政府主導作用，但是市場作用仍受到重視。因此我們制定醫(yī)改方案時，要充分發(fā)揮“有形手”和“無形手”的作用，走政府與市場相互補充、相互協(xié)調(diào)、相互促進之路。協(xié)調(diào)好公有醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關系：社保醫(yī)療是基礎，商業(yè)醫(yī)療保險是補充。

第六，注重協(xié)調(diào)公私資本的合作。美國醫(yī)改的關鍵是加強政府、醫(yī)療機構(gòu)、私營機構(gòu)和民眾的合作。鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)、促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，對于完善醫(yī)療保障體制、提高醫(yī)療服務質(zhì)量有著積極作用。對此，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應該鼓勵和引導社會資本對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行投資，協(xié)調(diào)好公私資本的合作，加大對私有醫(yī)院的監(jiān)督力度，提高私營機構(gòu)的服務質(zhì)量和水平。

“取其精華、去其糟粕”，中國如能在此次新醫(yī)改過程中不斷吸取各國的經(jīng)驗教訓，兼聽各方意見，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，勇于突破阻礙、排除困難，那么，不僅能為13億國民帶來實實在在的福音，解決長久以來“看病難、看病貴”的社會難題，更能夠穩(wěn)定居民的消費預期，拉動內(nèi)需，取得抵御金融危機的勝利，實現(xiàn)經(jīng)濟長遠可持續(xù)的健康發(fā)展。