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摘要：我國現有的農村醫療保障政策存在執行困難的問題，從博弈中的政策行動者，即中央政府（包括各職能部門）、地方政府與農民個體的視角解釋這項社會政策執行遇到很多困難的原因，政府沒有承擔在農村提供公共產品的責任，各種政策行動者調整各自行為，致使這項政策不能有效實施。如何走出困境的建議。

關鍵詞：醫療保障；執行困難；政策分析

一、公共政策執行的理論闡述。

公共政策執行是正常過程的時間環節，是將公共政策目標轉化為政策現實的唯一途徑。國外學者對公共政策執行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關注公共政策作為行動指南的指導作用，認為政策執行的關鍵問題在于政策執行機關如何采取政策行動。政策行動堅強有力、行動方法切實可行就可以較為順利地實現政策目標，合理的政策執行行動甚至在一定程度上可以彌補政策決定的不足；另一類如格斯頓等，則強調執行組織機構的作用，認為既定的政策是否能夠得到忠實的執行，關鍵在于政策執行機構在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源。

綜合以上諸種界定，中國學者寧騷在《公共政策學》一書中的觀點是“所謂公共政策執行就是正常政策執行主體為了實現公共政策目標，通過各種措施和手段作用于公共政策對象，使公共政策內容變為現實的行動過程”。

二、問題：農村合作醫療政策的困境。

在我國農村，多數農民從事著收益低下、剩余很少的農業勞動。在收入增長緩慢的前提下，農民面臨最大的風險就是疾病、養老和貧困，而疾病與養老相比，風險更大。因此，農民在社會保障體系中的第一需求是醫療保障。

目前的醫療保障基本上是農民自我保障。在醫藥價格猛漲的情形下，農民醫療費用支出急劇增加，醫療費用攀升的幅度超過了農民實際收入增長的幅度，醫療費用遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。在農村，小病經常不看，大病看不起，一旦出現大病，則整個家庭陷入經濟困頓之中，因病致貧、因病返貧現象極為普遍。農民對社會醫療保障的需求很大。既然農民存在著對社會醫療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫療體系已經解體，醫療服務的供給不復存在，那么，政府恢復和重建農村醫療保障的政策為何無法實施，達不到預期的政策目標和效果呢？

三、解釋：政策行動者的視角。

本文主要借鑒新制度經濟學的理論，認為制度或政策給博弈中的行動者提供了一種激勵機制，在一定的約束條件下改變行動者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵機制和約束條件的變化改變行動者的行為方式或傾向，從而實現政策的原有目標和預期效果。本文將根據不同的政策行動者面臨的約束條件和激勵機制，從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋農村醫療保障這項公共政策執行困難的原因。

1.中央政府在財政緊張的約束條件和沒有農民群體政策壓力的激勵機制下，對重建農村醫療保障制度的政策資源投入不足。

一項社會政策出臺之后，需要具有政策資源的支持才能運作和執行。一般地講，政策資源主要包括人力、財力、物力等，其中最重要的是財力的支持。目前，農村的醫保政策主要缺乏相應的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。其實，中央政府對農村醫療保障制度的財政支持嚴重不足。

農村醫療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產品的特點，即具有消費上的非競爭性和非排他性，它能促進整個農村經濟的發展和社會的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產品或準公共產品主要由政府組織生產和提供，政府也理應承擔起供給的責任。那么，中央政府為什么沒有為農村醫療保障這項社會政策投入配套的財政支持呢政府在財政緊張的約束條件下，用于社會保障的資源比較有限。在由計劃經濟向市場經濟轉型、由發展中經濟向發達經濟升級的過程中，政府需要解決的公共事務很多，因此，中央政府財政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財力不足的危機。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫療保障政策目標群體的農民對政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機制和激勵機制中，農民缺乏進行利益表達的途徑，也很少有其它途徑可以實現群體的政策主張。

因此，政府在既有的財政資源約束條件下，肯定優先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農村供給公共產品這種政府本應承擔的職能。

2.中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執行提供有效支持。

中央政府雖然決定”恢復和重建“農村的合作醫療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務于不同的政策目標，例如民政部的規定是為了重建合作醫療的目標，而農業部的政策是為了減輕農民負擔，這兩種目標都是政府在特定時期中選擇的目標，因而發生政策措施的沖突與矛盾。

在中央政府較弱的政策激勵機制下，很難促使更多的地方政府重視農村醫療保障。由于對地方政府的考核和評價中，城市的社會保障遠比農村的社會保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農村。

3.作為政策行動者的農民無法為建立農村醫療保障制度承擔主要責任。

由于農村的醫療保障政策缺少各級政府相應的財力支持，而社會政策又不能離開經濟資源而獲得有效執行，因此，實施農村合作醫療保障政策的重要資金來源是向農村中的廣大農民籌集。

首先，進入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農民收入的政策措施，但是農民收入增加有限，而且農民的稅賦負擔卻非常沉重。因此，農民為合作醫療所交費用雖然從絕對值來看并不算高，但是它在農民的家庭年收人中所占的比例是大多數農民，尤其是廣大的中西部農民承擔不起的。？？其次，農民不太相信建立合作醫療制度能給農民帶來很大的好處。因為根據經驗，農民認為在合作醫療制度存在不平等的待遇。農民沒有相應的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項亂收費，最后落入干部的腰包。

根據筆者對農村醫療保障政策的相關行為者的分析，由于中央政府沒有為農村的醫療保障政策投入配套和充足的經濟資源，地方政府由于財政困難也同樣沒有能力或者沒有動力為農民建立醫療保障制度，而農民個體又因收入增長緩慢、對政策的某種不信任，導致農民沒有能力或不愿為農村醫療保障單獨”買單“。因此，我國目前的農村醫療保障政策遇到了實施的難題，很難達到政策制定者起初所訂立的為農民提供醫療保障的政策目標。

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