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論文關鍵詞：老年人；血液透析；心律失常

論文摘要：目的探討老年人維持性血液透析期間心律失常的原因及防治辦法。方法回顧性分析2003年1月--2006年10月68例老年病人1860例次血液透析中的72例次心律失常病例資料，并分析其原因。結果血液透析1.860例次出現心律失常72例次，發生率3.9％，發生在上機后2h－4h35例次(48.6％)。72例次心律失常中43例次超濾脫水量大于2kg(59.7％)。以室性早搏和心房纖顫多見，其他有房性早搏、竇性心動過緩、竇性心動過速、房室傳導阻滯。伴隨癥-1e2胸悶、心悸、大汗多見。血壓明顯下降者45倒班(62.5％)；血鉀偏低11例次，血鉀偏高9例次；心電圖提示心肌缺血加重者41例次。結論心律失常類型多種多樣，心律失常發生率與超濾脫水量成正比，低血壓是其主要誘因，血鉀異常、過敏或致熱原反應也可引起心律失常發生。

隨著人口的老齡化，老年病人增多，老年人數的增加和透析的成功使世界范圍的老年透析病人日益增多。1999年中華醫學會腎臟病學會部分地區調查資料顯示，北京地區接受透析治療的病人中，60歲－69歲的占36％，>70歲的占11％。廣州市接受透析治療的病人中，≥65歲的老年病人占35％。老年病人身體耐受力差，常可誘發產生心律失常，甚至心力衰竭，是導致病人死亡的重要原因。因此，防治透析期間的心律失常，對延長病人生存期、保障透析安全是至關重要的。現就2003年1月－2006年10月68例老年病人1.860例次血液透析中發生的72例次心律失常作一分析，以探討其原因及防治辦法。

1資料與方法

1．1臨床資料本組68例中，男42例，女26例；年齡60歲～94歲(大于70歲32例)，平均69.3歲；透析時間5個月～36個月。原發病：慢性腎炎15例，腎小動脈硬化17例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病14例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎3例，痛風腎2例，其他5例。透析前血尿素氮(2832_+896)retool／L,血肌酐(930.60+245.03)mmol鉀(3.0～7.9)mmol／L，血紅蛋白(35－105)g／L。

1．2治療方法應用德國貝朗透析機，碳酸氫鹽透析，透析用水為反滲水，血流量(180－230)mL／rain，透析液流量500mL／min，透析頻率為每周(1.5－3.0)次，每次3h－4h，用中空纖維聚膜砜透析器(透析膜面積1.2m2－1.3m2)，蛋白質攝入量1g／(k·d)以上；均使用重組人紅細胞生成素4000u，每周(1.5～3.O)次皮下注射；同時補充葉酸、維生素B12、鐵劑等。

2結果

2．1心律失常情況1860例次血透出現心律失常72例次，發生率3.9％，發生于上機后O.5h以內17例次(23.6％)，O.5h－1.0h8例次(11.1％)，1.1h－2.0h12例次(16．7％)，2.1h－4.0h35例次(48.6％)。72例次中43例次(59.7％)超濾脫水量>2kg,20例次(27.8％)1kg－2kg，9例次(12.5％)<1kg。心律失常類型以室性早搏最多見為24例次，房顫18例次，房性早搏10例次，竇性心動過緩8例次，竇性心動過速6例次，室上性心動過速5例次，Ⅲ度房室傳導阻滯1例次。發生心律失常時的伴隨癥狀有胸悶、心悸、大汗者55例次，心前區疼痛者16例次，眩暈、頭痛、惡心、嘔吐者13例次，下肢抽搐者7例次，喘憋、不能平臥者9例次，畏寒、寒戰者3例次，意識喪失者3例次。透析前血鉀較高9例次(≥6.5mmol／L)，其中7例次心律失常均發生于上機后0.5h內。發生心律失常時血壓明顯下降者[(收縮壓下降≥30mmHg)(1mmHg=0.133kPa)]4s例次(62.5％)，其中38例次血壓低于90／60mmHg；血壓明顯升高者(收縮壓升高≥30mmHg)12例次；血鉀偏低11例次(≤3.2mmol／L)。與原心電圖比較，41例次同時合并ST段壓低(>0.05mV或壓低較前加深)和(或)T波改變(T波平坦、雙相、倒置或倒置加深)。

2．2治療方法與轉歸有低血壓或失衡癥狀者，減慢血流速度，停止超濾，給予高糖(50％葡萄糖)或生理鹽水加參麥針靜脈推注或快速靜脈輸注生理鹽水100mL－250mL,必要時使用升壓藥物。有明顯心力衰竭者先采用單純超濾后透析的方式，同時給予藥物治療。心絞痛者給予硝酸甘油舌下含服及吸氧。有畏寒、寒戰等致熱原或過敏反應時給予抗過敏治療同時更換透析器和管路。嚴重心律失常時情使用抗心律失常藥物。癥狀嚴重經上述處理仍不能緩解者下機繼續對癥治療。經以上處理，心律失常大多能在1h－2h內緩解，少數持續1d－2d后逐漸消失。其中1例出現停搏經搶救無效死亡。

3討論

老年血液透析病人，由于其自身血流動力學和代謝的變化，引起心血管結構和功能的變化，在透析過程中易發生各種嚴重心血管并發癥，心律失常較常見而且危害病人生命安全。

本組資料表明，脫水量在2kg以上時，心律失常發生率59.7％，提示心律失常的發生率與超濾脫水量成正比，故應限制病人飲水量，使每2次透析間期體重增加小于干體重的3％－5％，必要時增加透析次數，或采用序貫透析療法或持續性動靜脈血液濾過。心律失常多發生在透析后2h－4h，原因是超濾脫水過多、過快，血容量快速減少，而老年病人常因高血壓、左室肥厚和動脈粥樣硬化，致心肌供血不足，心臟代償能力下降，對血容量的突然變化，調節、耐受能力差，導致低血壓，加之多伴有貧血，因而加重了心肌缺血缺氧，反射性交感神經張力提高，使心肌異位興奮性增強，致心律失常發生。心律失常出現時血壓明顯下降者45例次(62.5％)，也支持低血壓為透析過程中心律．失常的主要誘發因素，41例次(56.9％)同時合并心電圖心肌缺血加重的表現，更證實了這一論點。故透析過程中應嚴密監測病人的臨床表現，如病人出現心悸、胸悶、心前區疼痛、眩暈、出汗、躁動等癥狀時應考慮可能有低血容量、低血壓的發生，須及時停止超濾，減慢血流速度，迅速補充血容量，必要時應用升血壓及抗心律失常藥物，或回血終止透析。慢性腎功能不全病人常合并較嚴重的營養不良及貧血，導致對透析的耐受性進一步降低，極易發生并發癥，故應及時糾正病人的營養不良和貧血，以提高其免疫力及生活質量，使慢性腎功能不全病人能安全地透析治療。本組資料中3例次在透析0.5h內先有畏寒、寒戰而后出現心律失常，考慮為管路或透析器重復使用時的消毒劑過敏所致。之后在透析前加強了管路和透析器的沖洗，未再發生此類情況。

本組資料中11例次因低血鉀發生心律失常，多為快速性心律失常。其低血鉀原因多為連續使用低鉀透析液和超濾透析，還有一些病人雖然缺鉀，但因脫水、酸中毒等原因，血清鉀濃度可正常，透析中酸中毒得到糾正后，即出現低血鉀。本組資料中9例次因高血鉀發生心律失常，均發生于上機后0.5h內，提示其透析前即有高血鉀癥，經抽血檢驗證實確實存在高血鉀癥(血清鉀均大于6.5mmol／L)。鉀離子對心肌有抑制作用，可發生心動過緩、房室傳導阻滯、室性自主心律、心室顫動等。腎衰竭所致高鉀血癥(尤其大于6.5mmol／L以上)應在使用藥物同時予透析治療，且應先透析后超濾，以避免因超濾血容量減少導致血鉀濃度進一步升高。血液透析每小時可清除血鉀0.5mmol／L，清除速度快，此9例次在血液透析后1.5h－2.0h心律失常明顯減少或消失。此9例次病人中有4次應用卡托普利治療維持性血液透析病人的腎性高血壓時發生高鉀血癥(經詢問病史發生高血鉀前未食用含鉀高的食物)，提示尿毒癥終末期在治療腎性高血壓時應慎用卡托普利。