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【論文關鍵詞】殘胃復發癌；超聲內鏡（EUS）；多層螺旋CT（MSCT）；逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）

【論文摘要】目的：探討殘胃復發癌的早期診斷和術前切除率的估計。方法：回顧性分析22例殘胃復發癌手術治療的資料。結果：單純探查和減狀手術患者平均生存期分別為6個月和11.4個月；切除的13例中隨訪9例，5例分別于1~5年內死亡。4例健在，分別滿1年、2年(2例)和3年。結論：對于術后數月或數年又出現上腹不適、疼痛等癥狀或大便潛血試驗持續陽性者特別要警惕，盡早作胃鏡檢查及其他檢查以明確診斷。術前估計殘胃復發癌能否行手術切除，主要依據首次手術的基本情況和本次纖維胃鏡、超聲內鏡（EUS）、多層螺旋CT（MSCT）、逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）免疫細胞化學檢查結果等諸因素的綜合分析。

1臨床資料

2000~2007年，共收治殘胃復發癌34例，其中行手術治療22例，現就其診斷、手術指征、術前切除率的估計等進行討論。

1.1一般資料：本組22例中，男15例，女7例，年齡35～76歲，平均53.4歲。確診為殘胃復發癌距首次手術時間5～56個月，平均35個月。首次手術行根治性胃大部切除11例，姑息切除2例，不詳9例。首次手術重建術式：BillrothⅡ17例，BillrothⅠ4例，其中1例行姑息性切除，其余3例均因腫瘤侵及胰頭及肝門部不能切除，胃空腸Roux-en-y吻合1例。

1.2臨床表現：上腹部飽脹不適17例(77.3%)，疼痛13例(59.1%)，上消化道出血(嘔血、便血、大便潛血陽性)12例(54.5%)，咽下困難8例(36.4%)。嘔吐7例(31.8%)，腹內腫塊4例(18.2%)，腹壁腫塊2例(9.1%)。本組有13例進行了CT、超聲內鏡（EUS）檢查。

1.3手術情況及病理：第二次手術行根治性切除6例(27.3%)，姑息切除7例(31.8%)，殘胃空腸吻合4例(18.2%)，空腸營養造瘺2例(9.1%)，單純探查3例(13.6%)。手術切除的13例中，行殘胃全切除11例，殘胃次全切除2例。合并外侵臟器聯合切除8例，切除的臟器除殘胃、部分空腸外，還有脾、胰體尾、橫結腸、肝、膽囊、腹壁等，其中切除上述7個臟器1例，切除5個臟器3例，切除4個臟器2例，切除3個臟器2例。消化道重建術式：食管空腸袢P型Roux-en-y吻合9例，食管空腸袢端側吻合加空腸側側吻合2例，殘胃空腸Roux-en-y吻合2例。術后8例發生并發癥，其中切口感染和肺部感染3例，胸腔積液2例，粘連性腸梗阻、切口裂開、腹水各1例均治愈。本組無手術死亡。病理分類:低分化腺癌11例，中分化腺癌5例，高分化腺癌2例，黏液腺癌4例。其中17例與首次手術病理結果相同，5例首次手術病理結果不詳。在手術切除的13例中，胃各組淋巴結有不同程度的轉移9例，無轉移2例，記載不詳2例。肝轉移3例，2例為直接外侵所致。

2結果

單純探查的3例分別在術后4個月、6個月和8個月死亡。殘胃空腸吻合及空腸營養造瘺6例中，隨訪5例，生存期最長15個月，最短5個月，平均11個月。切除的13例中，隨訪9例，已死亡5例，其中術后1年內死亡1例，2年內死亡1例，3年內死亡2例，5年內死亡1例?，F仍健在的4例中，術后已滿1年1例，2年2例，3年1例。

3討論

近年來，隨著對復發胃癌的深入研究，對部分病例尤其是以殘胃復發癌為主的復發胃癌采取手術治療，取得較好療效，有的患者還可達到較長期的存活[1，2]，因此對復發胃癌的治療應采取積極態度。

3.1診斷：殘胃復發癌是復發胃癌的一種形式，指的是胃癌術后5年內殘胃又發生的癌或胃癌術后斷端殘留癌[3]。治療效果的好壞取決于早期診斷、早期手術治療。但是殘胃復發癌的診斷并非易事，重要原因之一是醫生和病人對本病認識不足，對一些早期癥狀沒有足夠的重視。從本組病人的臨床表現來看，殘胃復發癌常發生在畢羅氏Ⅱ式胃大部切除術后，表現為上腹部飽脹不適、疼痛、上消化道出血、咽下困難等。腹部包快、進行性消瘦等多為晚期癥狀。對于胃癌術后恢復順利，各方面趨于正常，經過數月或數年后又出現上述某些癥狀時尤其應警惕殘胃復發癌的可能。有的雖無明顯癥狀，而大便潛血試驗持續陽性者亦應高度警惕。應除了氣鋇雙重對比造影、EUS、MSCT檢查外，纖維胃鏡檢查是診斷殘胃復發癌最可靠的方法。胃鏡檢查時，對吻合口部位粗糙、糜爛、潰瘍組織等應作多處活檢，必要時可再次用美蘭染色活檢。

3.2手術指征：殘胃復發癌的治療目前意見已趨向一致，即以手術治療為主的綜合治療。只要全身狀況尚好，可耐受手術，又無明顯遠處轉移者，就應該積極地盡早手術探查，爭取根治性切除，即殘胃全切，受侵臟器的聯合切除及區域淋巴結清除。即使行姑息性切除，也可減輕宿主的腫瘤負荷，多能延長生存期。對已不能切除的病人，可根據具體情況行殘胃空腸吻合，以解除癥狀，為非手術治療創造條件。

3.3術前切除率的估計：殘胃復發癌術前切除率的估計主要依據兩個方面，一是首次手術的基本情況，二是本次的術前檢查。首次手術的臨床病理分期為Ⅰ、Ⅱ期者再次手術切除率較高，Ⅲ期者切除率較低，Ⅳ期一般不考慮再手術；腫瘤的生物學行為較好，細胞分化程度高者再手術切除率較高，反之切除率較低；較規范的根治性切除再手術切除率較高，不規范的切除或姑息性手術者切除率較低；消化道的重建方式為BillrothⅡ式再手術切除率較高，BillrothⅠ式切除率較低，尤其是BillrothⅠ術后出現腰背痛或黃疸時，多因腫瘤侵及胰頭胰體部、肝門部所致，一般不再考慮手術。本組中首次手術為BillrothⅠ式的4例中，僅1例行姑息性切除，其余3例均因腫瘤侵及胰頭及肝門部而未切除。術前EUS、MSCT檢查對了解殘胃壁的輪廓改變，腫瘤與周圍結構如肝、脾、胰、腹主動脈、下腔靜脈、門靜脈、肝外膽管的關系以及腹膜后淋巴結的情況，以判斷腫瘤的外侵及轉移情況，對術前估計腫瘤切除的可能性有較大的幫助。特別是EUS、RT-PCR的臨床應用，對殘胃復發癌的術前切除率的估計有較大價值。然而，目前對殘胃復發癌術前切除率的估計仍然比較困難，應結合患者的具體情況綜合考慮，只要患者有手術指征，可先小切口剖腹探查。

3.4重視術前準備：殘胃復發癌合理的手術術式是行殘胃全切除，受侵臟器的聯合切除以及區域淋巴結的清除。本手術的侵襲性大，加之患者術前體質多較虛弱，營養不良，抵抗力低，所以再次手術的術前準備尤為重要，除了糾正水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥外，要作好充分的腸道準備，作好受侵臟器聯合切除的準備，以減少術后并發癥，降低死亡率。

參考文獻：

[1]龔志軍，朱慰祺，趙之青.胃癌根治術后再發癌的外科治療[J].中華外科雜志，2002，32∶662.

[2]吳心愿，張祥福，殷鳳峙，等.殘胃再發癌的外科治療[J].中國腫瘤臨床與康復，2003，4∶40.

[3]王為忠，王俊義，張少華，等.殘胃復發癌再手術28例報告[J].腹部外科雜志，2002，10∶157.