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【摘要】血管性癡呆VascularDementiaVD是在腦血管病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦功能障礙的一種獲得性智力損害綜合癥，臨床上以影響生活和社交能力為主要表現(xiàn)。是我國(guó)中老年人群中的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著中老年人的身心健康。文章回顧了近年來(lái)中醫(yī)對(duì)VD病因病機(jī)、癥候類型及治療的研究進(jìn)展，以期對(duì)臨床VD的治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】血管性癡呆；病因病機(jī)；證候；治療

血管性癡呆(VascularDementia，簡(jiǎn)稱VD)是在腦血管病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦功能障礙的一種獲得性智力損害綜合癥。臨床上以認(rèn)知、記憶、語(yǔ)言運(yùn)用和視空間技能損害為主。

該病在中老年人群中有較高的發(fā)病率，隨著我國(guó)人口的老齡化，血管性癡呆對(duì)人民健康的威脅越發(fā)嚴(yán)重。因此，如何提高其治療水平仍然是當(dāng)前研究的焦點(diǎn)之一。近年來(lái)中醫(yī)藥治療本病取得了一定進(jìn)展，為本病的治療提供了新的思路與方法，本文就近年來(lái)對(duì)其病因病機(jī)、癥候類型及治療研究綜述如下。

一、VD病因病機(jī)

血管性癡呆在中醫(yī)學(xué)中屬于“呆病”“善忘”“文癡”“顛疾”等范疇，歷代醫(yī)家對(duì)該病都有描述。《景岳全書雜證謨》“平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸致癡呆。”“此其逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然。”陳士鐸《辨證錄呆病門》“呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”《血證論健忘》“健忘者…病主心脾二經(jīng)，蓋心之官主思，脾之官亦主思。此由思慮過(guò)多，心脾耗散而神不守舍。脾氣衰憊而意不強(qiáng)。”“凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”等等。古人多從腎精不足，腦減髓消，肝郁，痰濁，淤血及情志內(nèi)傷等方面探討了VD的病因病機(jī)，這些認(rèn)識(shí)對(duì)當(dāng)今臨床具有指導(dǎo)意義。現(xiàn)代學(xué)者在古人研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研究，對(duì)VD的發(fā)病機(jī)理有了更深刻的理解。

1.1五臟與癡呆的關(guān)系VD是以認(rèn)知障礙和行為能力下降為主要表現(xiàn)的疾病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、腎藏志。均與人的神志活動(dòng)有關(guān)。因此VD的發(fā)生必然與五臟關(guān)系密切。

1.1.1癡呆與腎腦為髓海，為元神之府，是主宰人神志活動(dòng)的主要器官。而腎藏精生髓。因此，腎的生理功能是否正常直接影響了腦主神明的功能。方氏等認(rèn)為腎精虧虛、腦髓失充、神明失養(yǎng)是VD發(fā)生的基礎(chǔ)。腎陰虛，陰血不足，脈道澀滯可成瘀，腎氣虛，無(wú)力行血，則血瘀。氣化無(wú)力則津聚成痰，瘀痰痹阻脈絡(luò)，損傷腦髓。張氏等認(rèn)為腎精虧虛，痰瘀內(nèi)阻是VD發(fā)病的機(jī)理，或以陰精虧損為主，或以陽(yáng)氣不足為著，但總以腎精虧損為發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀則是臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物，也是VD致病的重要因素。

1.1.2癡呆與心脾情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血，而氣血的正常運(yùn)行有賴于心的行血和脾的運(yùn)化統(tǒng)血功能。同時(shí)脾主升清，若清陽(yáng)不升，則清竅失養(yǎng)。李氏等認(rèn)為VD患者腎精不足是在五臟之氣不足的基礎(chǔ)上發(fā)生的，與心脾的關(guān)系更為密切。神之所出是與心的機(jī)能分不開的。同時(shí)還指出痰瘀的生成也與心脾有密切關(guān)系。徐氏等認(rèn)為VD病位雖在腦，但與心密切相關(guān)，腦雖為元神之府，神機(jī)之源，但從屬于心主神明。同時(shí)指出，人到中老年，髓減氣衰，血滯淤生，痰濁內(nèi)留，在上則血脈不通，在下則彌漫心竅，腦與心氣不相接，心火上擾以致心無(wú)所主，神無(wú)所依，而成癡呆。

1.1.3癡呆與肝肝五行屬木，主疏泄而藏血，應(yīng)春日生發(fā)之氣。老年人髓海漸空，又因情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，擾亂神明可發(fā)為癡呆。歷氏等認(rèn)為肝氣郁結(jié)則心情抑郁，沉默寡言。肝郁化火則性情煩亂，急躁易怒。臨床上也常常見到肝腎陰虛，心肝血虛，肝脾不和的VD患者。

1.1.4癡呆與肺以往學(xué)者對(duì)癡呆與肺的關(guān)系認(rèn)識(shí)不多，VD的發(fā)生似乎與肺也關(guān)系不大，實(shí)則不然。中醫(yī)五臟與精神思維活動(dòng)均密切相關(guān)。肺臟的虛損及功能失調(diào)在VD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中是不可忽視的環(huán)節(jié)。肺主調(diào)通水道，肺虛則無(wú)力助脾運(yùn)化水液而生痰。唐氏等認(rèn)為肺主氣，朝百脈，主治節(jié)。VD癥候分類中腑滯濁留證與肺密不可分。腑滯濁留主要指大腸傳到功能失常，VD時(shí)形成的濁毒或大腸中的糟粕不能及時(shí)排除，上擾清竅，損害智力。而大腸的傳導(dǎo)功能有賴于肺的通降功能，老年人臟腑功能衰退，肺氣不足，宣降失司，從而導(dǎo)致大腸不能正常傳導(dǎo)。

1.2病絡(luò)、濁毒與VD所謂病絡(luò)，王氏認(rèn)為病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過(guò)程，病機(jī)環(huán)節(jié)，病證產(chǎn)生的根源。絡(luò)脈有常有變，常則通變則病。病則必有病絡(luò)產(chǎn)生。常氏認(rèn)為病絡(luò)機(jī)制在VD的發(fā)生中占有重要地位。由于絡(luò)脈的主要生理功能是流通和滲灌氣血，以此來(lái)運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)。當(dāng)絡(luò)脈發(fā)生病變時(shí)，氣絡(luò)的病變影響氣機(jī)的運(yùn)行，血絡(luò)的病變影響血液的滲灌，氣絡(luò)血絡(luò)皆病時(shí)則勢(shì)必影響氣血的流通和神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。而高氏認(rèn)為VD是濁毒所致的腦絡(luò)病變。由于中風(fēng)后淤血痰濁互結(jié)，日久不去，化生濁毒，結(jié)滯腦絡(luò)，敗壞腦髓形體，致神機(jī)失用，漸成VD。鄧氏認(rèn)為VD患者腎精虧虛可致腦絡(luò)失養(yǎng)，神機(jī)失用，久病正氣漸損，絡(luò)氣空虛，病邪乘襲，盤踞不去，終致絡(luò)脈淤阻。七情內(nèi)傷，氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行不暢可致淤血阻絡(luò)，飲食不節(jié)，脾胃乃傷，痰濁內(nèi)聚，阻滯絡(luò)道。任氏等[12]認(rèn)為中風(fēng)后由于經(jīng)絡(luò)淤阻直接損傷腦髓，又腦絡(luò)淤阻，氣血精氣難以上輸，導(dǎo)致腦乏清陽(yáng)之助，津血之濡，痰淤濁氣雜于腦髓，使清竅不清，元神失養(yǎng)，出現(xiàn)神思遲鈍，遇事善忘等呆傻之癥狀。

1.3玄府與VD狹義的玄府指的是汗孔，而廣義的玄府是指玄微之府。玄府一詞，最早見于《素問(wèn)》，并云“所謂玄府者汗孔也”。尤氏等認(rèn)為玄府是精神、榮衛(wèi)、氣血、津液出入流行的紋理，氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝有賴于玄府的暢通。玄府的主要生理作用是流通氣液，滲灌血?dú)夂瓦\(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)。VD以神志活動(dòng)和行為障礙為主要表現(xiàn)，而神志的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血津液，玄府作為氣液運(yùn)行的道路其功能的異常必然與VD有關(guān)。VD常常繼發(fā)于中風(fēng)，孟氏認(rèn)為，人體肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)，氣不行津，水濁充斥于玄府，玄府郁閉，發(fā)為水腫，是為形成急性中風(fēng)之腦水腫，而玄府又是神機(jī)出入之所，火熱之邪拂郁閉結(jié)玄府，以致神機(jī)不用，形成癡呆。楊氏等指出VD的病位在腦，病變?cè)谛ＤX內(nèi)玄府郁閉，神機(jī)失用是其基本病機(jī)。同時(shí)還指出，VD多繼發(fā)于中風(fēng)，中風(fēng)后產(chǎn)生的瘀毒、熱毒、痰毒等，毒邪產(chǎn)生后破壞形體，損傷腦絡(luò)是VD發(fā)生的重要因素，而腦內(nèi)玄府郁閉，又是VD發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。

總之，近年來(lái)對(duì)血管性癡呆的病機(jī)認(rèn)識(shí)趨于一致，其病位在腦，病變?cè)谛c五臟功能失調(diào)關(guān)系密切。基本病機(jī)為腦減髓消，痰淤痹阻，火擾神明，神機(jī)失用。其病性不外乎虛、痰、淤、毒、火。

二、VD的證候類型

所謂證候是疾病發(fā)展到一定階段病理變化的反映，包括病因、病位、病性和病勢(shì)。2000年，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)對(duì)VD的證候進(jìn)行了規(guī)范，將VD分為腎精虧虛證、痰濁阻滯證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證、火熱內(nèi)擾證、腑滯濁留和氣血虧虛7型。但是在臨床上以上類型常常相互交錯(cuò)為病。因此許多學(xué)者都根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)VD的證候進(jìn)行分型。如趙氏介紹鄭紹周治療血管性癡呆分為氣虛血瘀、腎精虧虛、肝腎陰虛、痰濁阻竅等4型。張氏等將VD分為風(fēng)、火、痰、瘀、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、心肺氣虛7型。并將VD分為平臺(tái)期、波動(dòng)期、下滑期。平臺(tái)期的基本證候?yàn)樘底C、瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證，部分兼風(fēng)證；波動(dòng)期基本證類為火證、風(fēng)證、痰證、瘀證。下滑期的基本證類是在肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛證的基礎(chǔ)上又有火證、風(fēng)證、痰證夾雜。謝氏等認(rèn)為平臺(tái)期以本虛標(biāo)實(shí)兼夾，虛實(shí)力量相對(duì)平衡為主要特點(diǎn)，腎虛，痰淤內(nèi)阻這一基礎(chǔ)證候特征在此期體現(xiàn)最突出。波動(dòng)期痰濁淤阻，蒙竅，痰熱內(nèi)擾或風(fēng)痰淤阻為主，以濁實(shí)之邪壅盛為主要特點(diǎn)。下滑期則以濁毒壅盛為特點(diǎn)。以上學(xué)者的觀點(diǎn)一方面說(shuō)明了VD證候的多樣性、復(fù)雜性。同時(shí)也說(shuō)明了對(duì)VD的癥候分型目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該在工作中認(rèn)識(shí)VD證候的多樣性，抓住VD的本質(zhì)，辨證施治。

三、VD的辨證論治

近年來(lái)VD的治療有了新的進(jìn)展，使VD患者的愈后得到了明顯的改善。各家的治療方法雖然不盡相同，但多以從肝腎、痰淤、氣血、病絡(luò)及玄府入手進(jìn)行論治。

3.1從肝腎論治占氏等認(rèn)為腎精不足，腦減髓消是VD的基本病機(jī)，其病位在腦，自擬益腎醒腦湯(淫羊藿、何首烏、龜甲膠、巴戟天、黃芪、地龍、丹參、當(dāng)歸、水蛭、赤芍、桃仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、陳皮)治療VD患者25例，采用簡(jiǎn)單精神狀態(tài)檢查表(MMSE),長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)及日常生活能力量表(ADL)和中醫(yī)癥狀分級(jí)評(píng)分的方法進(jìn)行療效評(píng)估，總有效率為86.1%，明顯高于對(duì)照腦復(fù)康組64.3%，兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)。厲氏等從肝論治VD，采用疏肝化濁法，自擬復(fù)聰飲(基本組成佛手、香附、柴胡、石菖蒲、郁金、半夏、茯苓、蒼術(shù)、川芎、礞石、冰片)治療患者150例，總有效率86.67%。朱氏等亦從肝論治，采用平肝熄風(fēng)復(fù)方顆粒(天麻、鉤藤、石決明、杜仲、益母草、首烏藤、槐花、梔子。生藥有效成分含量約為1.65gkg-1)治療VD，對(duì)照組用西藥都可喜治療，應(yīng)用MMES和Blessed行為量表(BBS)對(duì)行為和認(rèn)知功能進(jìn)行療效評(píng)估。中藥組對(duì)認(rèn)知功能的改善方面與都可喜對(duì)比有明確臨床療效，而在行為改善方面明顯優(yōu)于都可喜。吳氏等用采用補(bǔ)腎活血，開竅益智的方法治療VD，應(yīng)用補(bǔ)腎活血湯(熟地、牛膝、山藥、菖蒲、首烏、水蛭、炙甘草、雞血藤、遠(yuǎn)志)。總有效率93.5%，優(yōu)于對(duì)照石杉?jí)A甲片組(53.5%)，兩組間有顯著差異(P<0.05)。

3.2從氣血論治王氏認(rèn)為氣虛是VD的病理基礎(chǔ)，其病因?yàn)闈耩鎏涤簦室鏆饣匍_竅是治療本病的主要方法。在西藥腦復(fù)康、尼莫地平治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療VD。采用HDS-R進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組(單純應(yīng)用腦復(fù)康、尼莫地平的西藥組)有顯著差異。李氏等采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯制成膠囊，建立學(xué)習(xí)記憶障礙的大鼠模型，通過(guò)跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，益氣活血方可明顯改善東莨菪堿致大鼠記憶獲得性障礙和乙醇致大鼠記憶再現(xiàn)障礙，也可明顯改善大鼠持久性前腦灌注不足所致的學(xué)習(xí)記憶障礙。同時(shí)測(cè)定腦組織中去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的含量，與模型組相比明顯增多，說(shuō)明益氣活血復(fù)方還可通過(guò)促進(jìn)大腦皮質(zhì)遞質(zhì)分泌，加強(qiáng)皮層活動(dòng)來(lái)改善VD。

3.3從絡(luò)病論治常氏等認(rèn)為髓海不足、腦絡(luò)空虛，脾腎兩虛、水淫腦絡(luò)，痰濁壅盛、滯于絡(luò)道，久病入絡(luò)、淤血內(nèi)阻所致的神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙是VD的絡(luò)病發(fā)生基礎(chǔ)。韓氏等從絡(luò)病入手，在服用西藥阿司匹林、腦復(fù)康、維腦路通的基礎(chǔ)上加服中藥免煎顆粒(水蛭、地龍、僵蠶、地鱉蟲)。結(jié)果與單純西藥組對(duì)照相比可明顯提高M(jìn)MES積分，降低BBS、ADL積分，對(duì)VD病人的血脂亦有一定改善作用。

3.4從玄府論治近年來(lái)，VD的玄府發(fā)病機(jī)理越來(lái)越受到人們的重視，許多學(xué)者也都從這一角度治療VD。楊氏認(rèn)為腦內(nèi)玄府郁閉，神機(jī)失用是VD的主要病機(jī)，采用開通玄府，暢達(dá)腦部氣血的方法治療VD，以王永炎院士經(jīng)驗(yàn)方研制而成的增智膠囊(人參、何首烏、石菖蒲、僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、麝香)為治療組，以西藥喜得鎮(zhèn)為對(duì)照組，通過(guò)簡(jiǎn)易智能量表MMSE,日常生活自理能力量表BBS，中醫(yī)證候，癡呆程度對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果治療組對(duì)輕中度VD療效肯定，明顯改善VD病人的認(rèn)知功能，減輕癡呆癥狀。wWw.gWyoO

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)在VD的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，對(duì)VD的病因病機(jī)、癥候類型及治療等方面的研究也取得了豐碩的成果。但筆者認(rèn)為也存在一些問(wèn)題，比如分型尚不統(tǒng)一，治療方法較混亂，臨床運(yùn)用的方劑藥味偏多，難以揭示方中起主導(dǎo)作用的藥物等。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該在前人研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索，篩選出有效的方劑或藥物，進(jìn)行多中心、盲法、大樣本的研究，進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床治療VD的效果。

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