導(dǎo)語：探索腦損傷的手術(shù)治療對策一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的：探討額顳部對沖性腦損傷的手術(shù)治療策略，進(jìn)一步提高額顳部對沖性腦損傷患者的治愈率。方法：對我科2003年6月～2008年6月手術(shù)的58例額顳部對沖性腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：58例手術(shù)治療的患者中，采用格拉斯哥治療結(jié)果分級（GOS）標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后進(jìn)行評估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例；術(shù)前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。結(jié)論：對于額顳部對沖性腦損傷患者，臨床上要密切觀察病情變化，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，早期及時采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療，充分減壓，有利于提高患者生存率與生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腦損傷；對沖傷；額顳部；外科手術(shù)

枕頂部著力所致的額顳頂對沖傷是最常見的一種顱腦損傷，由于對沖運(yùn)動時腦組織與凹凸不平之顱骨發(fā)生擦挫和沖撞，常致使顱前窩和顱中窩的額顳葉前部底面腦組織受損，多表現(xiàn)一側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，易早期形成腦疝，死亡率高。手術(shù)治療具有極為關(guān)鍵的作用。我科自2003年6月～2008年6月采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合術(shù)治療單側(cè)為主重型額顳頂對沖傷58例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

一、資料與方法

1.1一般資料

本組58例,男性38例,女性20例,男女之比2.1∶1,年齡10～71歲,平均39.6歲。受傷入院時間0.3～10h,平均3.5h,受傷至手術(shù)時間1～10.5h,平均4.8h。受傷原因:車禍傷37例,墜落傷8例,打擊傷11例,其他傷2例。術(shù)前GCS>8分19例,3～8分39例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大17例,單側(cè)瞳孔散大31例。術(shù)前均行頭顱CT掃描,其中單側(cè)額顳頂部挫裂傷,硬膜下血腫17例,腦挫裂傷伴顱內(nèi)單發(fā)血腫26例,伴顱內(nèi)多發(fā)血腫15例。鞍上池受壓變形17例,腦干周圍池變形,移位及閉塞24例。13例患者存在多發(fā)性損傷,四肢及骨盆骨折8例,胸部損傷3例,腹部損傷2例。

1.2手術(shù)方法

采用美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)（12cm×15cm）［1］，切口起自顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣成形需旁開正中線矢狀竇2～3cm，并常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板。對35例清除顱內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織后腦膨出較明顯，腦搏動恢復(fù)緩慢者同時行去大骨瓣減壓，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合；術(shù)后常規(guī)置硬膜下引流管。

二、結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月,采用GOS標(biāo)準(zhǔn)對預(yù)后進(jìn)行評估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例;術(shù)前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。8例死亡者中,術(shù)前GCS均<8分,3例死于腦干挫裂傷;1例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出；4例系術(shù)前腦疝時間較長,繼發(fā)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭致死。

三、討論

枕頂部著力所致的額頸頂對沖傷多表現(xiàn)為單側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下、腦內(nèi)或多發(fā)血腫并以廣泛腦挫裂傷為重，易早期形成顳葉腦疝危及生命。手術(shù)仍是治療的主要方法之一，但小骨窗及常規(guī)額顳骨瓣開顱無法達(dá)到有效的減壓目的，更容易增加繼發(fā)性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發(fā)生率及切口腦膨出。本組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱擴(kuò)大硬膜腔減張縫合術(shù)治療58例此種類型的對沖傷，恢復(fù)良好率和中殘率達(dá)到70.7%，比照以往的臨床資料,此方法有較好的治療效果。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額顳頂部顱腦對沖性損傷,較小骨窗及傳統(tǒng)額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓術(shù)有如下特點(diǎn)與優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)野顯露充分,有利于手術(shù)操作。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩,有利于額底、鐮旁及顳底的處理,可清除額顳頂硬膜外,硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫,能清除額葉、顳葉前回及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織,可控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血,可控制顱前窩和顱中窩顱底出血及修補(bǔ)硬腦膜,防止腦脊液漏。此術(shù)野利于直視下對出血來源止血,從而減少了遲發(fā)性血腫和再次手術(shù)的發(fā)生機(jī)率。(2)減壓充分,有利于腦疝回復(fù)。本術(shù)式骨窗下至顴弓水平,咬除部分蝶骨嵴,使顳前及側(cè)裂血管暴露于骨窗,減少其受壓及因此所致的腦干受壓,使側(cè)裂靜脈減壓更充分,可使部分顳葉鉤回疝自行回復(fù)。并可在此術(shù)野下,采用輕抬顳底及反復(fù)向小腦幕切跡緣沖注生理鹽水的方法促進(jìn)顳葉疝的回復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱可減少小骨窗開顱增加繼發(fā)性水腫和(或)腦組織缺血再灌注損傷所致的腦膨出,以及繼發(fā)性血腫和(或)腦水腫所致腦疝的發(fā)生率。本術(shù)式關(guān)鍵在于充分暴露顳底,從側(cè)方解除腦干的受壓。額葉底對沖性腦挫裂傷者,需將骨窗盡可能延至前顱窩底部,以利于減少腦干在矢狀軸上的受壓與移位,改善預(yù)后。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)術(shù)野顯露充分,減壓充分,利于手術(shù)操作,利于提高患者生存率與生存質(zhì)量。國內(nèi)外前瞻性研究及回顧性分析均表明,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。早期大骨瓣減壓術(shù)有利于改善腦血流和腦組織氧分壓,保護(hù)腦組織,顱內(nèi)高壓時間過長及小骨瓣減壓均不能使顱內(nèi)動脈氧分壓提高到正常水平。手術(shù)只能排除腦繼發(fā)性損害,且需搶在繼發(fā)性腦損害發(fā)生之前才能奏效,對那些尚可逆轉(zhuǎn)的腦實(shí)質(zhì)損傷和正在發(fā)生和發(fā)展的腦水腫、腦腫脹,主要仍是靠非手術(shù)治療,術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察，及時氣管切開，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，冬眠亞低溫治療，積極抗腦水腫，腦干損傷可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糾正水、電介質(zhì)酸堿失衡，預(yù)防消化道出血及肺部感染以及神經(jīng)功能康復(fù)治療，以提高急性顱腦損傷的救治效果。

【參考文獻(xiàn)】

1江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

2江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999.479480.

3寇堃,陳征新,付元貴,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(2):5758.

4江基堯,于明琨,朱誠,等.2284例急性顱損傷患者臨床療效分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(3):188.

5劉藝春,馬建華,余堅,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(13):8990.

6呂立權(quán).標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在重型顱腦損傷救治中應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)(神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)分冊),2002,29(3):204206.

7江基堯,李維平,徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):3740.

8王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社,2000.363