探索膽囊結(jié)石病的治療對策
時間：2022-03-16 04:02:00
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摘要：膽囊結(jié)石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的長沙露漢女尸體內(nèi)就已被發(fā)現(xiàn)，截至目前依然是世界范圍內(nèi)的一種常見病、多發(fā)病［1］，其發(fā)病率在西方國家為10%～20%［2］。隨著人們生活水平的不斷提高及B超等醫(yī)療檢查的廣泛應用，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率亦逐年上升，由2%～7%［3］達到目前的8%～10%［4］。據(jù)統(tǒng)計，目前在膽石癥病人中80%以上為膽囊結(jié)石,而有癥狀的膽囊結(jié)石病人就占50%［6］。伴隨發(fā)病率的日趨上升，膽囊結(jié)石已成為嚴重困擾人類健康的疾病.因此探討其治療方法有重要意義。現(xiàn)就其治療方法綜述如下。
關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石病；治療方法；綜述文
一、手術(shù)療法
當今占主導地位的治療手段仍是手術(shù)切除膽囊。特別是實施人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功以來，以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點迅速在全世界得以普及、推廣與提高，使膽囊切除手術(shù)也呈上升趨勢。
1.1膽囊切除的“緣由”傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(traditionalopencholecystectomy,OC)
1882年德國一代名醫(yī)Langenbuch完成了世界第一例膽囊切除手術(shù)，同時也提出切膽取石的理論，但在當時沒有內(nèi)鏡技術(shù)的落后的情況下，老式膽囊造瘺取石術(shù)后結(jié)石極易“復發(fā)”，Langenbuch最終提出了“膽囊切除不僅因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而且還因為膽囊能生長結(jié)石，故只能行膽囊切除方能根治。”此即為著名的“溫床學說”，人們將此作為“金標準(goldstandard)”。因此，100多年來對于膽囊結(jié)石病的治療，膽囊切除為首選。
切膽的另一個理由是所謂的“病灶論”，即凡有結(jié)石的膽囊多伴有慢性膽囊炎，即使取出結(jié)石，膽囊炎癥仍然存在，故為了不能留下病灶，膽囊勢必要切除。
在“金標準”與“病灶論”的影響下,膽囊切除術(shù)的觀念和思想被廣大外科醫(yī)生所接受并影響至今。
1.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)
1987年法國婦科醫(yī)生Mouret成功地首次應用腹腔鏡摘除膽囊，隨后由Dubois于1988年5月開始正式應用于臨床治療并公開發(fā)表。1990年法國DuboiS首次報道了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC)，是當時世界上最先進行此類手術(shù)，而且是例數(shù)最多的。
1991年2月我國云南曲靖地區(qū)二院率先引進此項新技術(shù)，迄今LC術(shù)在全國各大醫(yī)院普遍開展，因其具有創(chuàng)傷小，痛苦少、住院時間短，術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已成為近年膽囊疾患治療的主要術(shù)式,稱為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的新的“金標準”。
1.3新式保膽取石術(shù)
多年來，諸多學者在保留膽囊除去結(jié)石的手術(shù)方法和療效方面也進行了不懈的探索和研究，但以往保留膽囊的各種術(shù)式，由于術(shù)后復發(fā)率高，如由kellett等最早報道的膽囊造瘺取石，術(shù)后總復發(fā)率34.6%;經(jīng)皮膽囊切開取石術(shù)后10年的膽石復發(fā)率為41.46%;體外震波碎石術(shù)后10年的膽石復發(fā)率為54%，因此通常認為保留膽囊的各種取石、碎石術(shù)不具有臨床推廣應用價值。但在膽囊切除術(shù)開展的同時,伴隨人們對膽囊生理功能和膽囊切除對人體不良影響認識的不斷深入，以及內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，同時年輕患者對保留膽囊這一人體器官的強烈要求，又促使“保膽取石術(shù)”再度提出。倡導保膽學者提出保膽的理由。
1.4對“溫床學說”的質(zhì)疑
從全世界范圍看,70%～80%的膽囊結(jié)石為膽固醇結(jié)石。因此對膽固醇結(jié)石成因的研究早已成為膽道外科的熱點。冉瑞圖教授強調(diào):成石性膽汁來自肝臟，膽汁中的主要成分膽固醇、膽色素、膽汁酸、膽鹽、脂肪酸等都不是由膽囊決定的，這些成分的改變與人們的生活水平、生活習慣、飲食習慣及肝臟本身的功能有很大關(guān)系。李子禹等認為,“成石性膽液”的形成主要與肝臟的成分代謝調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。即:肝細胞攝取、合成、分泌膽固醇增多,酯化作用下降;肝臟膽汁酸合成抑制;膽液中磷脂含量及成分的改變。何鐵漢等也認為膽固醇結(jié)石形成之前就存在脂類代謝紊亂,使分泌到膽汁中載脂蛋白AⅠ濃度減少,成核時間縮短,促進膽固醇結(jié)石的形成。
可見，膽囊并不是形成結(jié)石的根本原因，在此基礎(chǔ)上否定了“溫床學說”認為的“膽囊能生長結(jié)石”的理論，因此切除膽囊治療膽囊結(jié)石病日漸不合理。
1.5揭開“膽囊造瘺術(shù)后結(jié)石復發(fā)率過高的秘密”
二十年來，由于現(xiàn)代高科技技術(shù)的飛速發(fā)展，加之其他醫(yī)學領(lǐng)域的進步，促進了內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進步，內(nèi)鏡可以直視膽道內(nèi)部情況，對膽道疾病的診斷和治療起到了巨大的推動作用。
為了探討保膽取石術(shù)后膽石真實復發(fā)率，我國北京大學第一醫(yī)院張寶善教授的保膽協(xié)作組自九十年代初經(jīng)過17年臨床研究和探索，設(shè)計和開展了稱為“新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)”課題的研究，共報告了2000多例保膽取石病人（含膽囊息肉）3～5年后的復發(fā)率降至2～4～6%，10年后的復發(fā)率2～4～7%，16年后的最高復發(fā)率為11%。無嚴重合并癥，無死亡率。從而揭開了“膽囊造瘺術(shù)后結(jié)石復發(fā)率過高的秘密”:老式膽囊造瘺取石術(shù)是盲人取石。當時的條件術(shù)者不能直視膽囊內(nèi)部真實情況;加之，取石過程中盲目使用鉗子夾，刮匙刮，難免將結(jié)石夾碎，遺漏碎屑;而其判斷結(jié)石是否取凈的標準，不能用直視而是用手觸摸決定結(jié)石的有無，不當?shù)姆椒▽е铝诵g(shù)后結(jié)石的遺留;待到細碎結(jié)石慢慢長大，即誤認為結(jié)石“復發(fā)”，實為醫(yī)生“術(shù)中遺漏”和“殘留”所致，張寶善教授認為這才是膽囊造瘺取石術(shù)術(shù)后極易復發(fā)的“關(guān)鍵”所在。而目前開展的“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”是用纖維膽道鏡進人膽囊內(nèi)進行檢查和治療，纖維膽道鏡既可隨意彎曲，又可照明觀察，可以直視膽囊內(nèi)部，哪里有結(jié)石就可以到達哪里取石，做到完全、徹底取凈結(jié)石，治療結(jié)果真正可靠，此為"新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)"的優(yōu)勢所在：先進的設(shè)備為保留膽囊奠定了基礎(chǔ)。
1.6關(guān)于“病灶論”
切膽的另一個理由是膽囊結(jié)石病人的膽囊多伴有慢性炎癥，取出結(jié)石后炎癥仍然存在.保膽學者則認為:炎癥產(chǎn)生因結(jié)石刺激引起，去除結(jié)石后炎癥自會消失，因任何炎癥都是可逆的，因此認為對膽囊不能一切了之。
1.7“保膽”依據(jù)
1.7.1膽囊重要性
膽囊是人體中的一個器官，其功能包括：①儲存膽汁:肝臟分泌的膽汁可暫時儲存在膽囊內(nèi)，當消化需要時，再由膽囊排出，同時又起到緩沖膽道壓力的作用；②濃縮膽汁：肝臟分泌的膽汁由膽囊粘膜吸收后，留下膽汁中的有效成分儲存在膽囊內(nèi)，變成膽囊膽汁，膽囊膽汁比肝膽汁濃縮30倍，在進食高脂肪食物時，就排入腸道幫助消化；③分泌粘液：膽囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20毫升，可以保護膽道粘膜不受濃縮膽汁的侵蝕；④排空：進食后，膽囊收縮，將膽囊內(nèi)的膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁的同時，也將膽道內(nèi)的細菌與膽汁一并排出體外;⑤近年發(fā)現(xiàn)，膽囊還具有重要的免疫功能和復雜的化學功能。黃志強院士強調(diào)：膽囊粘膜具有分泌IgA抗體的功能，因而是具有保護性抗體的重要器官，這對于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義。
1.7.2切膽不良反應
鑒于膽囊的重要功能，因此切除膽囊后出現(xiàn)的遠期副作用，將對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響及造成一定的精神心里負擔：(1)消化不良，腹脹腹瀉保膽學者認為［15］膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉的原因是:膽囊具有儲存、濃縮和收縮膽汁功能。膽囊切除后，肝膽汁由肝內(nèi)排出無處可存，只能持續(xù)不斷地排人腸道;待到急需大量膽汁時，已無膽汁幫助消化，易引起消化不良、腹脹腹瀉。(2)膽囊切除術(shù)后十二指腸液的胃反流，胃液食管的反流對于膽囊切除術(shù)后十二指腸腸液反(duodenogasiricreflux，DGR)和胃液反流近年報道很多，已證實產(chǎn)生DGR的原因是膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能的喪失引起，即：膽囊切除后，膽汁持續(xù)不斷排入十二指腸，增加了反流入胃的機會。(3)膽囊切除術(shù)對結(jié)腸癌發(fā)病率的影響近年來，許多歐洲學者發(fā)現(xiàn),患結(jié)腸癌的病例中，不少病例都有膽囊切除的病史，有學者指出:膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險性較未行膽囊切除病例增加45倍。Vernick等認為，膽囊切除術(shù)后膽汁的質(zhì)和量的改變是大腸癌變的主要原因。膽囊切除術(shù)后更多的膽汁循環(huán)影響了細菌的降解，由此產(chǎn)生膽鹽池中的次級膽酸的含量和比例增高，而次級膽酸具有致癌或協(xié)同致癌作用，故易發(fā)生結(jié)腸癌變。由于近端結(jié)腸內(nèi)的次級膽酸的濃度較高且右半結(jié)腸對次級膽酸的吸收大于左半結(jié)腸，故膽囊切除術(shù)后癌變好發(fā)于右半結(jié)腸。(4)膽囊切除術(shù)后綜合征也稱膽囊切除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征，系膽囊切除術(shù)后所出現(xiàn)的與膽道系統(tǒng)病變(膽道功能障礙、膽道上行感染、殘余結(jié)石、復發(fā)結(jié)石、膽道狹窄等)有關(guān)的臨床綜合征(上腹隱痛、惡心、飽脹、泛酸、消化不良、大便稀溏、便次增多、厭油膩、發(fā)熱黃疸等),一般認為25%-30%的患者可出現(xiàn)一過性癥狀,很快消失,約2%-8%患者則因癥狀持續(xù)而需要治療。此癥狀的出現(xiàn)是由于膽囊切除術(shù)后膽管壓力增高及免疫功能紊亂所致，臨床治療也甚感困難。(5)膽囊切除術(shù)后導致膽管損傷的問題在膽囊切除的手術(shù)過程中，由于Calot三角局部組織粘連的影響，膽囊切除術(shù)所帶來的合并癥在所難免，其中膽管損傷發(fā)生率有0.13%～2.3%，特別值得強調(diào)的是,醫(yī)源性膽管損傷，據(jù)報道［19］其中92%發(fā)生于膽囊切除術(shù)中。另外腹腔鏡膽囊切除醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率為開放膽囊切除的2～3倍［17］，不僅降低了患者的生存質(zhì)量，而且加劇了醫(yī)患之間的矛盾，特別是在腹腔鏡開展的早期.此外腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷時，有12%～47%的可能存在血管損傷［18］,會導致部分膽管上皮細胞萎縮、糜爛，嚴重者可以遍及整個管周，引起膽管狹窄。在美國，每年約50萬例要做膽囊切除，而我國人口在美國之上，每年將有成千上萬例膽管損傷發(fā)生;而膽管損傷的并發(fā)癥是膽道外科的非常疑難的課題，特別是還有一定的死亡率，因此保膽學者認為:與內(nèi)鏡保膽取石相比，內(nèi)鏡保膽取石是在膽囊腔內(nèi)施行手術(shù)，根本不可能傷及膽囊周圍器官;此點必是膽囊切除的很大缺陷［19］。(6)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高在治療膽總管結(jié)石的過程中，發(fā)現(xiàn):在未切除膽囊的膽總管結(jié)石病例中，結(jié)石多由膽囊排出而來，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石;而切除膽囊的膽總管結(jié)石病例中，其結(jié)石的性質(zhì)多為膽色素結(jié)石，即稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。分析原發(fā)結(jié)石形成的原因時，其中一個重要的學說就是“流體力學”原理。即：在膽囊切除以后，膽囊對于膽管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖的作用，導致了膽總管內(nèi)壓力增高引起了膽總管代償性擴張，從而又使膽總管內(nèi)的膽流速度變慢，并發(fā)生旋渦或渦流，此即形成膽石。
基于膽囊的重要功能及切膽后造成的副作用，裘法祖院士在2007年也提出“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護膽囊的存在”，促使越來越多的學者開展了保膽研究。但采取保留膽囊治療膽囊結(jié)石的方法早在19世紀就有人試用，1867年JohnBobbs首先為一位膽囊積液患者做了膽囊造瘺而并沒有切除膽囊的手術(shù)，使患者痊愈。在他的啟示下,學者開始對膽囊結(jié)石患者實行膽囊造瘺取石.因術(shù)后結(jié)石復發(fā)率太高，大約在80%～90%，目前僅用于危急病例無法行膽囊切除而病情不允許繼續(xù)非手術(shù)治療者。治療膽囊結(jié)石病除手術(shù)治療外，還有非手術(shù)治療，下面就以往采取非手術(shù)保膽治療膽囊結(jié)石的方法總結(jié)如下。
二、非手術(shù)療法
2.1口服溶石藥物治療
19世紀后期，MauriceSchiff（1873年）在腸肝循環(huán)基礎(chǔ)上提出了口服膽汁酸溶解膽固醇結(jié)石的方法.1957年，Jognston和Nakayama等給患者服用膽酸(CA)以改變膽汁代謝而產(chǎn)生溶石效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽汁中的膽汁酸和磷脂確有增加，但膽固醇分泌也相應增加，因而并不能達到去飽和的作用.1971年，美國的Thistle和Schoenfield經(jīng)實驗證實了鵝脫氧膽酸（CDCA）有去膽固醇飽和作用，但廣泛深入的動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)：CDCA對肝臟有一定毒性作用.以后又發(fā)現(xiàn)CDCA異構(gòu)體熊去氧膽酸(UDCA)不僅有較強溶石作用，而且無毒副作用。因此，經(jīng)過一個多世紀的研究與臨床探索，口服溶石研究熱點由CDCA轉(zhuǎn)向UDCA。
2.2灌注溶石
在膽囊結(jié)石主要以膽固醇結(jié)石為主的基礎(chǔ)上，通過大量篩選性研究，灌注劑由乙醚、氯仿等有機溶劑到1985年Thistle等提出的一種既安全又十分有效的膽固醇溶劑-甲基叔丁醚（MTBE）,并成功應用于臨床。上海瑞金醫(yī)院于1986年開始對MTBE體外及動物體內(nèi)的試驗，1989年底應用于臨床。國內(nèi)研究的主要目標是如何減低MTBE的毒性和尋找溶解膽石中非膽固醇成分的溶劑或復方制劑，雖尚未完全解決問題，但有一定成績。
2.3體外沖擊波碎石
體外沖擊波碎石(extracor-porealshockwavelithotripsy,ESWL)是利用液電、壓電或磁電效應產(chǎn)生沖擊波，經(jīng)介質(zhì)傳導和聚焦，進入人體后粉碎體內(nèi)結(jié)石的一種新技術(shù)。最早由Brendel等在1983年報道。我國上海瑞金醫(yī)院、南京鐵道醫(yī)學院附院等單位也進行了體外沖擊波碎石聯(lián)合甲基叔丁醚溶石的實驗研究。國內(nèi)外實驗研究的資料都證實，體外沖擊波能有效地粉碎膽結(jié)石，其碎片能更快地被甲基叔丁醚所溶解。不過也有文獻報道：排石、溶石以及碎石治療由于副作用太大，費時長,療效不定而不能廣泛采用。
綜上所述，目前治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方式主要是腹腔鏡膽囊切除術(shù)及新式保膽手術(shù)，而新式保膽術(shù)滿足了患者保留人體器官的愿望，手術(shù)并發(fā)癥相對較少，術(shù)后病人無心理障礙，是依靠先進的內(nèi)鏡技術(shù)治療疾病的一種新的理念，符合生物－社會－心理的現(xiàn)代醫(yī)學模式和以病人為中心的醫(yī)學宗旨，但是，如何降低結(jié)石復發(fā)率，復發(fā)與哪些因素有關(guān)，保膽術(shù)后膽囊功能是否恢復是當前有待解決的問題。
摘要：膽囊結(jié)石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的長沙露漢女尸體內(nèi)就已被發(fā)現(xiàn)，截至目前依然是世界范圍內(nèi)的一種常見病、多發(fā)病［1］，其發(fā)病率在西方國家為10%～20%［2］。隨著人們生活水平的不斷提高及B超等醫(yī)療檢查的廣泛應用，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率亦逐年上升，由2%～7%［3］達到目前的8%～10%［4］。據(jù)統(tǒng)計，目前在膽石癥病人中80%以上為膽囊結(jié)石,而有癥狀的膽囊結(jié)石病人就占50%［6］。伴隨發(fā)病率的日趨上升，膽囊結(jié)石已成為嚴重困擾人類健康的疾病.因此探討其治療方法有重要意義。現(xiàn)就其治療方法綜述如下。
關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石病；治療方法；綜述文
一、手術(shù)療法
當今占主導地位的治療手段仍是手術(shù)切除膽囊。特別是實施人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功以來，以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點迅速在全世界得以普及、推廣與提高，使膽囊切除手術(shù)也呈上升趨勢。
1.1膽囊切除的“緣由”傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(traditionalopencholecystectomy,OC)
1882年德國一代名醫(yī)Langenbuch完成了世界第一例膽囊切除手術(shù)，同時也提出切膽取石的理論，但在當時沒有內(nèi)鏡技術(shù)的落后的情況下，老式膽囊造瘺取石術(shù)后結(jié)石極易“復發(fā)”，Langenbuch最終提出了“膽囊切除不僅因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而且還因為膽囊能生長結(jié)石，故只能行膽囊切除方能根治。”此即為著名的“溫床學說”，人們將此作為“金標準(goldstandard)”。因此，100多年來對于膽囊結(jié)石病的治療，膽囊切除為首選。
切膽的另一個理由是所謂的“病灶論”，即凡有結(jié)石的膽囊多伴有慢性膽囊炎，即使取出結(jié)石，膽囊炎癥仍然存在，故為了不能留下病灶，膽囊勢必要切除。
在“金標準”與“病灶論”的影響下,膽囊切除術(shù)的觀念和思想被廣大外科醫(yī)生所接受并影響至今。
1.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)
1987年法國婦科醫(yī)生Mouret成功地首次應用腹腔鏡摘除膽囊，隨后由Dubois于1988年5月開始正式應用于臨床治療并公開發(fā)表。1990年法國DuboiS首次報道了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC)，是當時世界上最先進行此類手術(shù)，而且是例數(shù)最多的。
1991年2月我國云南曲靖地區(qū)二院率先引進此項新技術(shù)，迄今LC術(shù)在全國各大醫(yī)院普遍開展，因其具有創(chuàng)傷小，痛苦少、住院時間短，術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已成為近年膽囊疾患治療的主要術(shù)式,稱為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的新的“金標準”。
1.3新式保膽取石術(shù)
多年來，諸多學者在保留膽囊除去結(jié)石的手術(shù)方法和療效方面也進行了不懈的探索和研究，但以往保留膽囊的各種術(shù)式，由于術(shù)后復發(fā)率高，如由kellett等最早報道的膽囊造瘺取石，術(shù)后總復發(fā)率34.6%;經(jīng)皮膽囊切開取石術(shù)后10年的膽石復發(fā)率為41.46%;體外震波碎石術(shù)后10年的膽石復發(fā)率為54%，因此通常認為保留膽囊的各種取石、碎石術(shù)不具有臨床推廣應用價值。但在膽囊切除術(shù)開展的同時,伴隨人們對膽囊生理功能和膽囊切除對人體不良影響認識的不斷深入，以及內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，同時年輕患者對保留膽囊這一人體器官的強烈要求，又促使“保膽取石術(shù)”再度提出。倡導保膽學者提出保膽的理由。
1.4對“溫床學說”的質(zhì)疑
從全世界范圍看,70%～80%的膽囊結(jié)石為膽固醇結(jié)石。因此對膽固醇結(jié)石成因的研究早已成為膽道外科的熱點。冉瑞圖教授強調(diào):成石性膽汁來自肝臟，膽汁中的主要成分膽固醇、膽色素、膽汁酸、膽鹽、脂肪酸等都不是由膽囊決定的，這些成分的改變與人們的生活水平、生活習慣、飲食習慣及肝臟本身的功能有很大關(guān)系。李子禹等認為,“成石性膽液”的形成主要與肝臟的成分代謝調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。即:肝細胞攝取、合成、分泌膽固醇增多,酯化作用下降;肝臟膽汁酸合成抑制;膽液中磷脂含量及成分的改變。何鐵漢等也認為膽固醇結(jié)石形成之前就存在脂類代謝紊亂,使分泌到膽汁中載脂蛋白AⅠ濃度減少,成核時間縮短,促進膽固醇結(jié)石的形成。
可見，膽囊并不是形成結(jié)石的根本原因，在此基礎(chǔ)上否定了“溫床學說”認為的“膽囊能生長結(jié)石”的理論，因此切除膽囊治療膽囊結(jié)石病日漸不合理。
1.5揭開“膽囊造瘺術(shù)后結(jié)石復發(fā)率過高的秘密”
二十年來，由于現(xiàn)代高科技技術(shù)的飛速發(fā)展，加之其他醫(yī)學領(lǐng)域的進步，促進了內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進步，內(nèi)鏡可以直視膽道內(nèi)部情況，對膽道疾病的診斷和治療起到了巨大的推動作用。
為了探討保膽取石術(shù)后膽石真實復發(fā)率，我國北京大學第一醫(yī)院張寶善教授的保膽協(xié)作組自九十年代初經(jīng)過17年臨床研究和探索，設(shè)計和開展了稱為“新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)”課題的研究，共報告了2000多例保膽取石病人（含膽囊息肉）3～5年后的復發(fā)率降至2～4～6%，10年后的復發(fā)率2～4～7%，16年后的最高復發(fā)率為11%。無嚴重合并癥，無死亡率。從而揭開了“膽囊造瘺術(shù)后結(jié)石復發(fā)率過高的秘密”:老式膽囊造瘺取石術(shù)是盲人取石。當時的條件術(shù)者不能直視膽囊內(nèi)部真實情況;加之，取石過程中盲目使用鉗子夾，刮匙刮，難免將結(jié)石夾碎，遺漏碎屑;而其判斷結(jié)石是否取凈的標準，不能用直視而是用手觸摸決定結(jié)石的有無，不當?shù)姆椒▽е铝诵g(shù)后結(jié)石的遺留;待到細碎結(jié)石慢慢長大，即誤認為結(jié)石“復發(fā)”，實為醫(yī)生“術(shù)中遺漏”和“殘留”所致，張寶善教授認為這才是膽囊造瘺取石術(shù)術(shù)后極易復發(fā)的“關(guān)鍵”所在。而目前開展的“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”是用纖維膽道鏡進人膽囊內(nèi)進行檢查和治療，纖維膽道鏡既可隨意彎曲，又可照明觀察，可以直視膽囊內(nèi)部，哪里有結(jié)石就可以到達哪里取石，做到完全、徹底取凈結(jié)石，治療結(jié)果真正可靠，此為"新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)"的優(yōu)勢所在：先進的設(shè)備為保留膽囊奠定了基礎(chǔ)。
1.6關(guān)于“病灶論”
切膽的另一個理由是膽囊結(jié)石病人的膽囊多伴有慢性炎癥，取出結(jié)石后炎癥仍然存在.保膽學者則認為:炎癥產(chǎn)生因結(jié)石刺激引起，去除結(jié)石后炎癥自會消失，因任何炎癥都是可逆的，因此認為對膽囊不能一切了之。
1.7“保膽”依據(jù)
1.7.1膽囊重要性
膽囊是人體中的一個器官，其功能包括：①儲存膽汁:肝臟分泌的膽汁可暫時儲存在膽囊內(nèi)，當消化需要時，再由膽囊排出，同時又起到緩沖膽道壓力的作用；②濃縮膽汁：肝臟分泌的膽汁由膽囊粘膜吸收后，留下膽汁中的有效成分儲存在膽囊內(nèi)，變成膽囊膽汁，膽囊膽汁比肝膽汁濃縮30倍，在進食高脂肪食物時，就排入腸道幫助消化；③分泌粘液：膽囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20毫升，可以保護膽道粘膜不受濃縮膽汁的侵蝕；④排空：進食后，膽囊收縮，將膽囊內(nèi)的膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁的同時，也將膽道內(nèi)的細菌與膽汁一并排出體外;⑤近年發(fā)現(xiàn)，膽囊還具有重要的免疫功能和復雜的化學功能。黃志強院士強調(diào)：膽囊粘膜具有分泌IgA抗體的功能，因而是具有保護性抗體的重要器官，這對于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義。
1.7.2切膽不良反應
鑒于膽囊的重要功能，因此切除膽囊后出現(xiàn)的遠期副作用，將對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響及造成一定的精神心里負擔：(1)消化不良，腹脹腹瀉保膽學者認為［15］膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉的原因是:膽囊具有儲存、濃縮和收縮膽汁功能。膽囊切除后，肝膽汁由肝內(nèi)排出無處可存，只能持續(xù)不斷地排人腸道;待到急需大量膽汁時，已無膽汁幫助消化，易引起消化不良、腹脹腹瀉。(2)膽囊切除術(shù)后十二指腸液的胃反流，胃液食管的反流對于膽囊切除術(shù)后十二指腸腸液反(duodenogasiricreflux，DGR)和胃液反流近年報道很多，已證實產(chǎn)生DGR的原因是膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能的喪失引起，即：膽囊切除后，膽汁持續(xù)不斷排入十二指腸，增加了反流入胃的機會。(3)膽囊切除術(shù)對結(jié)腸癌發(fā)病率的影響近年來，許多歐洲學者發(fā)現(xiàn),患結(jié)腸癌的病例中，不少病例都有膽囊切除的病史，有學者指出:膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險性較未行膽囊切除病例增加45倍。Vernick等認為，膽囊切除術(shù)后膽汁的質(zhì)和量的改變是大腸癌變的主要原因。膽囊切除術(shù)后更多的膽汁循環(huán)影響了細菌的降解，由此產(chǎn)生膽鹽池中的次級膽酸的含量和比例增高，而次級膽酸具有致癌或協(xié)同致癌作用，故易發(fā)生結(jié)腸癌變。由于近端結(jié)腸內(nèi)的次級膽酸的濃度較高且右半結(jié)腸對次級膽酸的吸收大于左半結(jié)腸，故膽囊切除術(shù)后癌變好發(fā)于右半結(jié)腸。(4)膽囊切除術(shù)后綜合征也稱膽囊切除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征，系膽囊切除術(shù)后所出現(xiàn)的與膽道系統(tǒng)病變(膽道功能障礙、膽道上行感染、殘余結(jié)石、復發(fā)結(jié)石、膽道狹窄等)有關(guān)的臨床綜合征(上腹隱痛、惡心、飽脹、泛酸、消化不良、大便稀溏、便次增多、厭油膩、發(fā)熱黃疸等),一般認為25%-30%的患者可出現(xiàn)一過性癥狀,很快消失,約2%-8%患者則因癥狀持續(xù)而需要治療。此癥狀的出現(xiàn)是由于膽囊切除術(shù)后膽管壓力增高及免疫功能紊亂所致，臨床治療也甚感困難。(5)膽囊切除術(shù)后導致膽管損傷的問題在膽囊切除的手術(shù)過程中，由于Calot三角局部組織粘連的影響，膽囊切除術(shù)所帶來的合并癥在所難免，其中膽管損傷發(fā)生率有0.13%～2.3%，特別值得強調(diào)的是,醫(yī)源性膽管損傷，據(jù)報道［19］其中92%發(fā)生于膽囊切除術(shù)中。另外腹腔鏡膽囊切除醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率為開放膽囊切除的2～3倍［17］，不僅降低了患者的生存質(zhì)量，而且加劇了醫(yī)患之間的矛盾，特別是在腹腔鏡開展的早期.此外腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷時，有12%～47%的可能存在血管損傷［18］,會導致部分膽管上皮細胞萎縮、糜爛，嚴重者可以遍及整個管周，引起膽管狹窄。在美國，每年約50萬例要做膽囊切除，而我國人口在美國之上，每年將有成千上萬例膽管損傷發(fā)生;而膽管損傷的并發(fā)癥是膽道外科的非常疑難的課題，特別是還有一定的死亡率，因此保膽學者認為:與內(nèi)鏡保膽取石相比，內(nèi)鏡保膽取石是在膽囊腔內(nèi)施行手術(shù)，根本不可能傷及膽囊周圍器官;此點必是膽囊切除的很大缺陷［19］。(6)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高在治療膽總管結(jié)石的過程中，發(fā)現(xiàn):在未切除膽囊的膽總管結(jié)石病例中，結(jié)石多由膽囊排出而來，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石;而切除膽囊的膽總管結(jié)石病例中，其結(jié)石的性質(zhì)多為膽色素結(jié)石，即稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。分析原發(fā)結(jié)石形成的原因時，其中一個重要的學說就是“流體力學”原理。即：在膽囊切除以后，膽囊對于膽管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖的作用，導致了膽總管內(nèi)壓力增高引起了膽總管代償性擴張，從而又使膽總管內(nèi)的膽流速度變慢，并發(fā)生旋渦或渦流，此即形成膽石。
基于膽囊的重要功能及切膽后造成的副作用，裘法祖院士在2007年也提出“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護膽囊的存在”，促使越來越多的學者開展了保膽研究。但采取保留膽囊治療膽囊結(jié)石的方法早在19世紀就有人試用，1867年JohnBobbs首先為一位膽囊積液患者做了膽囊造瘺而并沒有切除膽囊的手術(shù)，使患者痊愈。在他的啟示下,學者開始對膽囊結(jié)石患者實行膽囊造瘺取石.因術(shù)后結(jié)石復發(fā)率太高，大約在80%～90%，目前僅用于危急病例無法行膽囊切除而病情不允許繼續(xù)非手術(shù)治療者。治療膽囊結(jié)石病除手術(shù)治療外，還有非手術(shù)治療，下面就以往采取非手術(shù)保膽治療膽囊結(jié)石的方法總結(jié)如下。
二、非手術(shù)療法
2.1口服溶石藥物治療
19世紀后期，MauriceSchiff（1873年）在腸肝循環(huán)基礎(chǔ)上提出了口服膽汁酸溶解膽固醇結(jié)石的方法.1957年，Jognston和Nakayama等給患者服用膽酸(CA)以改變膽汁代謝而產(chǎn)生溶石效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽汁中的膽汁酸和磷脂確有增加，但膽固醇分泌也相應增加，因而并不能達到去飽和的作用.1971年，美國的Thistle和Schoenfield經(jīng)實驗證實了鵝脫氧膽酸（CDCA）有去膽固醇飽和作用，但廣泛深入的動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)：CDCA對肝臟有一定毒性作用.以后又發(fā)現(xiàn)CDCA異構(gòu)體熊去氧膽酸(UDCA)不僅有較強溶石作用，而且無毒副作用。因此，經(jīng)過一個多世紀的研究與臨床探索，口服溶石研究熱點由CDCA轉(zhuǎn)向UDCA。
2.2灌注溶石
在膽囊結(jié)石主要以膽固醇結(jié)石為主的基礎(chǔ)上，通過大量篩選性研究，灌注劑由乙醚、氯仿等有機溶劑到1985年Thistle等提出的一種既安全又十分有效的膽固醇溶劑-甲基叔丁醚（MTBE）,并成功應用于臨床。上海瑞金醫(yī)院于1986年開始對MTBE體外及動物體內(nèi)的試驗，1989年底應用于臨床。國內(nèi)研究的主要目標是如何減低MTBE的毒性和尋找溶解膽石中非膽固醇成分的溶劑或復方制劑，雖尚未完全解決問題，但有一定成績。
2.3體外沖擊波碎石
體外沖擊波碎石(extracor-porealshockwavelithotripsy,ESWL)是利用液電、壓電或磁電效應產(chǎn)生沖擊波，經(jīng)介質(zhì)傳導和聚焦，進入人體后粉碎體內(nèi)結(jié)石的一種新技術(shù)。最早由Brendel等在1983年報道。我國上海瑞金醫(yī)院、南京鐵道醫(yī)學院附院等單位也進行了體外沖擊波碎石聯(lián)合甲基叔丁醚溶石的實驗研究。國內(nèi)外實驗研究的資料都證實，體外沖擊波能有效地粉碎膽結(jié)石，其碎片能更快地被甲基叔丁醚所溶解。不過也有文獻報道：排石、溶石以及碎石治療由于副作用太大，費時長,療效不定而不能廣泛采用。
綜上所述，目前治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方式主要是腹腔鏡膽囊切除術(shù)及新式保膽手術(shù)，而新式保膽術(shù)滿足了患者保留人體器官的愿望，手術(shù)并發(fā)癥相對較少，術(shù)后病人無心理障礙，是依靠先進的內(nèi)鏡技術(shù)治療疾病的一種新的理念，符合生物－社會－心理的現(xiàn)代醫(yī)學模式和以病人為中心的醫(yī)學宗旨，但是，如何降低結(jié)石復發(fā)率，復發(fā)與哪些因素有關(guān)，保膽術(shù)后膽囊功能是否恢復是當前有待解決的問題。
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