導語：深究妊高征性心衰臨床解析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

妊高征性心衰為孕產婦的嚴重并發癥,在妊娠前無高血壓及心臟病病史,在妊娠晚期、分娩期、產后10d內發生的以心肌受損為特征的心衰癥候群,是妊高征致死的第二位原因[1]。現將收治13例妊高征性心衰孕產婦搶救資料進行回顧性分析,報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料科收治妊高征性心衰13例。年齡21-33歲。孕周32-40周。其中單胎妊娠10例,雙胎1例,死胎2例。

1.2診斷標準妊高征診斷標準參照樂杰主編第五版,婦產科學[2],既往無高血壓、腎病史;心衰標準參照龔蘭生等主編,充血性心力衰竭[3]的診斷標準,確立診斷。

1.3臨床特點13例孕產婦均無產前常規檢查,均在休息狀態出現胸悶、氣促、咳嗽(8例帶有泡沫痰)。不能平臥,端坐呼吸,BP17.9-29.9/14.1-19.7kPa,R29-40/min,P>120/min,一側或兩側肺底聞及濕羅音,水腫。尿蛋白定量510g/24h。心肌酶、肌鈣蛋白未發現異常,心電圖均存在竇性心動過速,9例T波低平,3例低電壓,1例心臟多普勒示左房、左室增大,二尖瓣輕度返流。床邊X線檢查,示心影增大,雙肺片狀陰影示肺水腫征。

1.4處理明確病因,積極治療。根據以上各種臨床表現,13例妊高征性心衰診斷明確。治療方法:硫酸鎂作為治療妊高征的基礎藥物,解除小動脈痙攣,糾正低排高阻,減少心臟前、后負荷。(1)選用以下一種或兩種血管擴張劑:酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖液100mL中,0.1-0.3mg/min靜滴,每10-15min根據血壓調整速度。硝酸甘油10-20mg加入5%葡萄糖液50mL,微量泵推注,10Lg/min開始,每10-15min根據血壓調整速度。硝普納25mg加入5%葡萄糖液50mL,10Lg/min開始避光微量泵推注,每10-15min根據血壓調整速度。(2)強心劑:西地蘭014mg+5%葡萄糖液20mL緩慢靜推,每隔4-6h重復使用,24h總量控制<1mg。(3)利尿劑:速尿20-40mg,加入5%葡萄糖液40mL靜推,4-6h重復使用,24h用量<1mg。(4)煩躁不安者使用嗎啡5mg皮下注射。(5)心衰控制后適時終止妊娠。(6)抗感染、支持治療。

1.5麻醉及分娩方式選擇陰道分娩6例,均行會陰局麻側切,其中陰道助產3例。剖宮產7例,硬外麻5例,2例心衰嚴重大量泡沫痰涌出,予抗心衰治療,同時氣管插管后全麻下剖宮產,術式采用子宮下段剖宮產術,手術時間為30-60min,平均為45min。

2結果

2.1孕產婦情況在心電監護及以上各項措施治療下,孕產婦產后較產前癥狀明顯改善,肺部羅音明顯減輕或消失,1例心衰控制后在陰道分娩過程中再度心衰,胎兒娩出1h后搶救無效死亡,病死率為7.69%。其余12例產后恢復良好,痊愈出院。追蹤隨訪,無遺留器質性病變。

2.2圍生兒情況活產新生兒11例,包括1例雙胎,發育未見異常,出生時Apgars評分:1min>7分4例,5min評10分;1min評5-6分5例,5min后評8分,10min后評10分;1min評分2分2例,經搶救后5min評5分轉兒NICU治療,分別于出生8、10h后死于呼吸窘迫綜合征。死產1例,死胎2例,圍生兒死亡共5例,死亡率35.71%。

3討論

3.1妊高征性心衰對母兒的影響妊高征屬高危妊娠,直接危及母兒生命,心衰始終是導致孕產婦死亡的重要原因[4]。妊高征性心衰是在重度妊高征的基礎上發展起來,主要是外周阻力增加,心肌缺血受損而致的心功能不全。本文13例孕產婦均在入院時表現為急性心衰,12例搶救成功,1例死于嚴重心衰,死亡率為7.69%。說明心衰對母體的嚴重危害。由于全身小動脈痙攣,而致全身各重要器官缺血、缺氧,引起其功能障礙,胎盤功能也同樣低下,引起胎兒宮內缺氧,胎兒生長受限,胎死宮內或早產、新生兒窒息。14例圍生兒中早產10例(占71.42%),新生兒不同程度窒息,圍生兒死亡5例,死亡率35.71%。如能積極治療妊高征,改善胎盤功能,阻止病情惡變,將能改善圍生兒預后。

3.2分娩的時機及方式心衰好發期為32-34周[5],妊高征性心衰病情兇險,不論孕周大小,為保證母親安全,在積極治療心衰的同時,及時終止妊娠是重要的治療手段,一般控制心衰24h后,根據胎兒大小、宮頸評分、宮縮力情況確定分娩方式。本文經陰道分娩6例(其中陰道助產3例),產程中動態監護,5例順利分娩,1例產時再度心衰,于產后1h搶救無效死亡。陰道分娩者由于血流動力學變化及對心臟的影響,宮縮疼痛、疲勞,導致心衰加重,增加治療難度,甚至失去了搶救的機會。本文1例產時心衰死亡就是嚴重的教訓。7例選擇了剖宮產終止妊娠,根本上緩解了病情。剖宮產迅速娩出胎兒,使胎兒脫離不良環境,同時也可迅速減輕母體嚴重病情,有利于母體恢復健康[6]。本文7例嚴重心衰,經抗心衰治療后,即采用剖宮產結束分娩,均愈后良好。說明及時剖宮產是搶救妊高征性心衰的有效手段,是比較安全的分娩方式。

3.3妊高征性心衰的防治及注意問題妊高征性心衰是妊高征病情發展所致。因此,必須重視孕期保健,做好妊高征的預測與預防,早期發現,使病情控制在輕癥階段。對無心臟病史的孕婦如雙胎妊娠或妊高征突然夜間咳嗽或氣促等,應重視早期心衰的可能,排除上呼吸道感染后應及早處理,防止病情惡化。在積極治療妊高征的基礎上,應及時抗心衰治療。立即建立心電監護、血流動力學監測、產科及心內科醫生協同處理。心衰的藥物治療:(1)心衰急驟發生時,首選強心藥西地蘭,靜脈給藥,該藥為快速作用的強心藥,可減慢心率,增加心臟收縮力,對改善心臟舒張功能起到明顯作用。如果心衰發生緩慢,情況不甚危急時,則可使用作用較緩慢的洋地黃類藥物,如地高辛,口服給藥,達到有效的負荷量后改為維持量,用藥過程須監測心臟功能。本資料13例急性期均使用西地蘭,控制后改為地高辛。(2)急性心衰降低心臟前后負荷的藥物,首選酚妥拉明或硝酸甘油,如果上述兩種藥物效果欠佳則選用硝普鈉,該藥可致高鐵血紅蛋白癥和氰中毒,對胎兒有一定損害,但在病情危急時,母親的安全具有最高的優先權,緊急時仍需選用,爭取時間控制心衰并及早終止妊娠。