導(dǎo)語：白血病真菌感染患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率正在逐年上升，隨著血液病大劑量化療等治療手段的普遍應(yīng)用，許多血液病的療效得到明顯提高。由于疾病本身導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞的質(zhì)和量發(fā)生變化，以及大劑量化療引起的粒細(xì)胞缺乏，常常繼發(fā)侵襲性真菌感染，成為此類患者病情加重甚至死亡的主要原因之一[1]。及時判斷危險因素，結(jié)合患者病情合理選用抗真菌藥物治療，對于延長患者的生存期至關(guān)重要。本文通過對1例白血病合并侵襲性肺部真菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從抗真菌治療方案制訂、化療方案和抗真菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等方面入手，探討臨床藥師在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點。

1病例概況

患者，男，48歲，因確診急性淋巴細(xì)胞白血病2個月于2011年8月21日入院化療。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、高熱，診斷為：急性淋巴細(xì)胞白血?。˙細(xì)胞型）。2011年6月5日開始予VILP方案誘導(dǎo)化療，化療過程中出現(xiàn)骨髓抑制、肺部真菌感染、肺炎克雷伯氏菌敗血癥等，患者嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少持續(xù)1月余，予粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞，加用伏立康唑、美羅培南、替考拉寧控制感染，上述并發(fā)癥好轉(zhuǎn)。2011年7月18日開始予Hyper-CVAD-B方案化療，輔以護(hù)心、護(hù)肝、護(hù)胃、止吐等支持治療。出院后因咳嗽、咳痰，予伏立康唑抗菌治療效果不佳，更換為兩性霉素B注射劑抗真菌治療，8月13日復(fù)查CT示：雙下肺感染病灶加重，雙側(cè)胸腔積液增多。改兩性霉素B注射劑為卡泊芬凈抗真菌處理，患者癥狀改善。8月22日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查回報：骨髓增生活躍（+），原幼稚淋巴細(xì)胞占57%。入院體格檢查示：T36.0℃，P78次•min-1，R18次•min-1，BP122/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。雙肺呼吸音粗，未及明顯啰音。心音有力。腹軟，肝、脾捫及欠滿意。雙下肢無浮腫。血常規(guī)示：PLT207×109•L-1，HGB93g•L-1，RBC3.31×1012•L-1，Neu1.22×109•L-1，WBC2.12×109•L-1。血生化：ALT20IU•L-1，AST20IU•L-1，Cr95μmol•L-1，BUN4.8mmol•L-1。C反應(yīng)蛋白1.1mg•L-1。入院診斷為：1）急性淋巴細(xì)胞性白血?。˙細(xì)胞型）；2）侵襲性肺部真菌感染。

2主要治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者于8月23日行Hyper-CVAD-A方案（環(huán)磷酰胺1.0g第1~3天，長春地辛4mg第1、8天，吡柔比星70mg第4天，地塞米松40mg第1~4天,第8~11天）化療。8月25日肺部CT示：右肺上葉尖段及下葉炎癥；右肺下葉背段、左肺上葉舌段炎癥基本同前；左肺下葉炎癥范圍較前擴(kuò)大；心包積液較前明顯增多；雙側(cè)胸腔少量積液基本同前。8月26日給予米卡芬凈150mg聯(lián)合兩性霉素B從第1天10mg，第2天25mg至第3天50mg維持治療。9月5日血常規(guī)示：WBC0.62×109•L-1，Neu0.04×109•L-1，HGB81g•L-1，PLT46×109•L-1；肝腎功能：ALT121IU•L-1，Cr155μmol•L-1，BUN10.1mmol•L-1，K+2.86mmol•L-1。給予升白、補(bǔ)鉀、護(hù)肝等對癥治療。9月6日復(fù)查肺部CT回報：雙肺炎癥較前明顯吸收；心包積液較前減少；雙側(cè)胸腔少量積液吸收。患者一般情況好轉(zhuǎn)，出院。

2.1藥學(xué)監(jiān)護(hù)點1：抗真菌治療方案的制訂該患者已經(jīng)行VILP方案和Hyper-CVAD-B方案化療，但是復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)化療后仍未緩解，考慮為難治性急性淋巴細(xì)胞白血病。本次入院化療后第3天肺部CT發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染無改善，左下肺葉炎癥范圍較前擴(kuò)大，因此患者的抗真菌治療難度較大。該患者存在眾多高危因素包括：血液惡性腫瘤；既往嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少時間持續(xù)1月余；本次化療為Hyper-CVAD-A方案，化療強(qiáng)度大；患者曾接受廣譜抗菌藥物美羅培南、替考拉寧控制感染；患者存在肺部侵襲性真菌感染，化療可致感染加重；化療方案中含有地塞米松40mg，且使用時間長達(dá)8d。該患者的生存率受以上眾多高危因素的影響，聯(lián)合使用抗真菌藥物治療非常必要。歐洲白血病感染會議的《Europeanguidelinesforantifungalmanagementinleukemiaandhematopoieticstemcelltransplantrecipients:theECIL3--2009update》（以下簡稱ECIL2009）推薦聯(lián)合抗真菌方案用于侵襲性曲霉菌感染的補(bǔ)救治療，其中推薦藥物有卡泊芬凈+兩性霉素B或卡泊芬凈+伏立康唑[2]?；颊呒韧褂梅⒖颠蜃鳛槌跏贾委?，第二次化療時繼續(xù)使用伏立康唑無效，提示對伏立康唑耐藥。根據(jù)《Treatmentofaspergillosis:clinicalpracticeguidelinesoftheinfectiousdiseasessocietyofAmerica2008》（以下簡稱《曲霉菌IDSA指南》），對在唑類藥物預(yù)防或抑制治療過程中出現(xiàn)突破性侵襲性曲霉菌病時，應(yīng)換用另一類藥物[3]。因此，臨床藥師推薦使用兩性霉素B注射劑聯(lián)合米卡芬凈進(jìn)行抗真菌治療。

2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點2：Hyper-CVAD-A方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者目前的各項體征和檢查結(jié)果顯示不存在化療禁忌，應(yīng)給予更加積極的抗癌治療，以爭取最大程度地提高患者治愈的希望。Hyper-CVAD-A方案作為治療失敗的難治性急性淋巴細(xì)胞白血病的補(bǔ)救治療，5年持續(xù)緩解率為38%[4]。同時，該方案為強(qiáng)力的化療方案，在本例患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意：（1）Hyper-CVAD-A方案引起的最主要的不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為以粒細(xì)胞和（或）血小板減少為主的全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)的中位時間為8~13d，在其后的6~10d恢復(fù)，該患者既往出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏持續(xù)期長，因此，出現(xiàn)骨髓抑制的風(fēng)險非常高，應(yīng)密切關(guān)注血常規(guī)和體溫；（2）該化療方案常引起胃腸道反應(yīng)，主要為惡性嘔吐，化療前應(yīng)常規(guī)使用止吐藥物如5-HT3受體阻斷劑；（3）該化療方案強(qiáng)度大，可引起腫瘤細(xì)胞短時間大量崩解，引起尿酸過高，因此化療期間應(yīng)定期檢查尿酸含量，詢問患者尿液顏色和是否有腰痛癥狀，給予患者口服碳酸氫鈉片和別嘌醇片以堿化尿液，促進(jìn)尿酸排出；（4）患者使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療，需要關(guān)注可能引起的類固醇性糖尿病，需動態(tài)監(jiān)測血糖水平，如果出現(xiàn)血糖升高應(yīng)首選胰島素注射治療。

2.3藥學(xué)監(jiān)護(hù)點3：抗真菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測

患者使用兩性霉素治療期間定期監(jiān)測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血鉀、心電圖等，如血尿素氮或血肌酐明顯升高時，則需減量或暫停治療，直至腎功能恢復(fù)。米卡芬凈治療期間可能出現(xiàn)肝功能異?；螯S疸，血常規(guī)可見AST、ALT、LDH上升等。應(yīng)通過定期檢查等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，如果觀察到此類異常必須采取適當(dāng)措施。

2.4藥學(xué)監(jiān)護(hù)點4：患者用藥教育

Hyper-CVAD-A方案化療常出現(xiàn)自發(fā)性出血傾向，囑患者密切觀察有無皮膚黏膜出血、血尿或黑便的情況；使用軟毛牙刷刷牙，以避免牙齦受損出血?；熎陂g，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、刺激性低的食物，少量多餐。鼓勵患者每日飲水量3000mL以上進(jìn)行水化，促進(jìn)尿酸排出。在控制感染方面，向患者交代保持周圍環(huán)境的潔凈，注重清潔衛(wèi)生，經(jīng)常漱口，防止感染；植物及鮮花可能引起或加重患者真菌感染，不允許帶入病房內(nèi)；另外，需避免過多人員接觸。

3討論

本例患者發(fā)病時白細(xì)胞高于10×109•L-1，年齡大于35歲，綜合以上其他危險因素，屬高危組白血病人，真菌感染如未能得到有效控制則可能增加死亡風(fēng)險。血液腫瘤患者的侵襲性真菌感染以曲霉菌最為多見（33%~69%），其次是念珠菌感染（13.5%~44%）[5-6]。ECIL2009和《曲霉菌IDSA指南》等相關(guān)指南提出，對于難治性血液病患者或經(jīng)起始抗真菌治療失敗的患者，聯(lián)合使用抗真菌藥物不失為一種治療選擇。棘白菌素類聯(lián)合唑類或兩性霉素B為經(jīng)典的聯(lián)合治療方案[7-8]。患者前期化療使用伏立康唑產(chǎn)生耐藥，根據(jù)《曲霉菌IDSA指南》，不應(yīng)再次使用唑類抗真菌藥物。臨床藥師結(jié)合指南和患者病情，參與該患者抗真菌治療方案的制訂以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者的感染癥狀得到了有效控制，在保證患者用藥有效和安全上發(fā)揮了積極作用。