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【摘要】目的探討表證與惡寒發熱之間的關系。方法對確診為表證的患者觀察其寒熱的情況。結果在123例表證患者中，出現惡寒發熱并見的有49例（39.84%），只出現惡寒的有42例（34.15%），只出現發熱的有17例（13.82%），無明顯寒熱者15例（12.20%）。結論惡寒發熱并見盡管對表證的診斷有重要意義，但不是表證的必有癥狀，相當大一部分表證的患者中不會出現惡寒發熱并見的表現；惡寒比發熱在表證的診斷中更為重要，但惡寒也不是表證必有之癥。

【關鍵詞】表證惡寒發熱惡寒

“惡寒發熱同時并見，多主外感表證”，這已為歷代中醫學家所共識。全國高等教育“十五”國家級規劃教材《中醫診斷學》中說，表證是指六淫、疫癘等邪氣，經皮毛、口鼻侵入人體的初期階段，正氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發熱為主要表現的輕淺證候［1］。可見表證與惡寒發熱之間存在著密切的關系，惡寒發熱是診斷表證的重要依據，然而惡寒發熱是不是表證的必有癥狀，表證患者中惡寒發熱出現的幾率有多大，惡寒發熱對于表證的診斷到底有多大意義，這些問題尚未見到報道，因此我們對此進行了臨床觀察和探討。現報道如下。

1資料與方法

1.1資料觀察對象123例，均為2006-10～2007-02在廣西中醫學院第一附屬醫院、廣西中醫學院附屬瑞康醫院門診和住院部就診的表證患者及廣西中醫學院的本專科學生、教職工、教職工家屬中未去醫院就診但確診為表證的患者，其中男66例，女57例。由于表證病情輕淺，相當一部分癥狀較輕的患者不會去醫院就診，因此為了更全面地收集臨床資料，以準確觀察表證與惡寒發熱的關系，我們從未在醫院就診的人中收集了一部分病例。

1.2方法

1.2.1診斷標準依據全國高等教育“十五”國家級規劃教材《中醫診斷學》所列的表證診斷標準［1］。

1.2.2觀察方法用中醫四診來收集患者的臨床資料并進行辨證，對確診為表證的患者觀察各種寒熱癥狀在表證中出現的情況。

2結果

在123例表證患者中，出現惡寒發熱并見的有49例，占患者總數的39.84%；只出現惡寒的有42例，占患者總數的34.15%；只出現發熱的有17例，占患者總數的13.82%；無明顯惡寒、發熱表現的15例，占患者總數的12.20%。

3討論

表證是八綱基本證候之一，在《內經》的有關論述中已經寓有表證的涵義，但并沒有具體提出這個名詞。首先提出“表證”這一名詞者是張仲景，《傷寒論》中有：“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗”的論述。到了明代，經過張景岳的整理和闡述，完善了表證的概念，使之形成了一個完整的證候。惡寒發熱是指病人惡寒與發熱同時出現，多見于外感表證。其機理是外邪侵襲肌表，正氣與邪氣相互斗爭，衛氣宣發失常所致。外邪襲表，衛陽被遏，肌腠失煦則惡寒；邪氣外束，正邪交爭，衛陽失于宣發則郁而發熱。外感病初期的表證階段，有的患者雖然最初只有惡寒的感覺，并不覺得發熱，但實際體溫多有升高，隨著病情的發展，患者很快就會出現同時發熱的感覺。因此，惡寒發熱并見是診斷表證的重要依據，甚至被認為是表證的特征性癥狀［1］。但從本研究的結果看，表證患者中僅有39.84%的人會出現惡寒發熱并見的表現。這說明惡寒發熱并見盡管對表證的診斷有重要意義，但不是表證的必有癥狀，相當大一部分表證的患者不會出現惡寒發熱并見的表現。因此，不能過分夸大惡寒發熱對表證的診斷意義，不能認為沒有惡寒發熱并見的表現就不能診斷為表證，《中醫診斷學》教材中“表證是以新起惡寒發熱為主要表現的輕淺證候”的概念論述似乎值得商榷。另外，惡寒發熱并不是僅見于表證，“惡寒發熱是表證的特征性癥狀”［1］的說法也欠嚴謹。病邪入里，正氣奮起抗邪，正邪劇烈交爭，亦可出現惡寒發熱，而且往往出現高熱寒戰，惡寒愈甚，發熱愈高。如腸癰、瘡瘍、瘟疫及邪毒內陷等，常表現為自覺惡寒嚴重甚則寒戰，而又有高熱。這屬于里證，是正氣與邪氣劇烈斗爭的反映，絕不能用解表法治療。薛立齋曾在《外科正宗》中明確指出：“瘡瘍初期發熱惡寒是外感風熱或火毒內發，中期發熱惡寒是瘡瘍將要作膿”。這說明古人對惡寒發熱并非僅見于表證也是早有認識。

惡寒與發熱這兩個癥狀中，一般認為惡寒對于表證的診斷更為重要，如《傷寒論》第3條說：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒……”。本研究中，除了39.84%的人會出現惡寒發熱并見的表現外，還有34.15%的人出現惡寒，這說明惡寒確實對表證的診斷有非常重要的意義，在一般情況下，表證多有惡寒，古人“有一分惡寒，便有一分表證”的說法確實很有道理。但表證亦有無惡寒可辨者，《傷寒論》中即有：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”、“傷寒發熱，頭痛，微汗出，發汗則不識人”的論述。從本研究的結果看，有26.02%的患者未出現惡寒發熱并見或惡寒，這提示對“有一分惡寒，便有一分表證”這句話的理解不能絕對化、公式化，那種認為惡寒為表證必有之癥［2］的說法也是欠妥的。本研究中，有12.20%的表證患者無明顯惡寒、發熱表現，這主要見于病情特別輕的表證患者。這雖然與相關文獻的記載不相符合，但臨床上確實存在這種情況，對此我們需進行進一步的觀察和研究，不能因為文獻上沒有記載就輕易加以否定。

從本研究的結果看，即使是臨床上極為常見、病情輕淺的表證，其寒熱的證候表現亦是復雜多樣，并非盡為典型易辨者，由此提示醫生臨證時不可拘泥于書本，要注意理論知識的融會貫通，注意個體差異，四診合參，全面診察，才能準確辨證。

【參考文獻】

［1］朱文鋒,莊澤澄,吳承玉，等.中醫診斷學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003:15.

［2］季紹良,成肇智,陳群,等.中醫診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2002:62.