閉合性直腸損傷研究論文
時(shí)間:2022-11-08 06:04:00
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閉合性直腸損傷在外科中并非少見(jiàn)[1,2]。近期由于醫(yī)源性損傷,變態(tài)性行為和自虐等因素導(dǎo)致閉合性直腸損傷發(fā)病率增高[3]。此類(lèi)患者易發(fā)生感染性并發(fā)癥,致殘率、致死率高。在診治上有一定的特殊性,應(yīng)予以充分重視。本文回顧分析1998年1月至2007年9月收治的58例閉合性直腸損傷患者臨床資料報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組58例中男43例,女15例;年齡18~76歲,平均32歲;受傷至接受治療時(shí)間30min~20h。致傷原因見(jiàn)表1。表158例閉合性直腸損傷致傷原因(略)
1.2臨床表現(xiàn)及診斷
患者傷后出現(xiàn)便血或滴血,肛門(mén)下墜感,會(huì)陰部脹痛,腹膜炎體征,腹痛進(jìn)行性加重,肝濁音界消失,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者均應(yīng)懷疑有直腸損傷可能。直腸指檢不一定能觸及裂口,指套可有血跡[4]。輔助檢查可采用腹穿,超聲,X線攝片,CT,纖維結(jié)腸鏡,肛門(mén)鏡,診斷性腹腔灌洗,剖腹探查,腹腔鏡探查。包括一系列的化驗(yàn)也有助于診斷。本組直腸下段損傷22例,直腸上段損傷36例,直腸全層破裂41例,復(fù)合傷19例。合并膀胱損傷7例,小腸損傷5例,顱腦外傷5例,骨盆骨折12例,肝破裂3例,脾破裂7例,休克13例。
1.3治療
本組10例患者直腸出血量少,無(wú)腹部癥狀及體征,X線攝片無(wú)膈下游離氣體,腹穿陰性,無(wú)休克表現(xiàn),考慮無(wú)直腸全層破裂予非手術(shù)治療,禁食,胃腸減壓,應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持,密切觀察病情變化,其中1例因病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療。5例肛門(mén)鏡下發(fā)現(xiàn)破口,出血量大,探查破口未穿透直腸全層,即行經(jīng)肛直腸修補(bǔ)術(shù)。急診剖腹探查43例,27例直腸破裂行Ⅰ期縫合修補(bǔ)術(shù)、5例部分腸管切除Ⅰ期結(jié)腸-直腸吻合、4例部分腸管切除加乙狀結(jié)腸造瘺Ⅱ期吻合[5,6],1例直腸癌術(shù)中見(jiàn)腫瘤無(wú)法切除乙狀結(jié)腸永久造瘺、6例修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸造瘺Ⅱ期吻合。
2結(jié)果
56例治愈,2例死于嚴(yán)重復(fù)合傷。
3討論
近期閉合性直腸損傷患者增多,重要因素是醫(yī)源性損傷,變態(tài)性行為和自虐致傷。直腸有其特殊的解剖和生理特點(diǎn),局部血供豐富,損傷引起出血量大,不易控制。直腸內(nèi)容物含大量細(xì)菌,一旦污染可致嚴(yán)重感染。直腸有其重要的生理功能,處理不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)終生的痛苦。故必須足夠的重視,盡快明確診斷、及時(shí)處理。詳盡的病史采集和細(xì)致的體檢以及嚴(yán)密的不間斷的臨床觀察是獲得準(zhǔn)確診斷的根本保證。腹穿,超聲,X線攝片,CT,纖維結(jié)腸鏡,肛門(mén)鏡,診斷性腹腔灌洗有助于明確診斷。治療方法的選擇因人而異,綜合評(píng)估致傷原因、損傷程度、復(fù)合傷、基礎(chǔ)疾病等多方面因素,在治療過(guò)程中仍須不間斷的密切觀察[7,8],及時(shí)更正治療方案,原則是生命第一,盡量減少患者痛苦。
某些閉合性直腸損傷是可以避免的,特別是醫(yī)源性損傷[9]。在腸鏡下直腸息肉摘除術(shù)前,作完善的腸道準(zhǔn)備。本組3例均發(fā)生于處理寬蒂息肉時(shí),套扎太深引起腸壁穿孔,因此在處理寬蒂息肉時(shí)不宜套扎過(guò)深、過(guò)大,避免將腸壁當(dāng)成息肉蒂。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察。灌腸時(shí)亦可能引起直腸損傷,一個(gè)病例是由于抗生素過(guò)敏引起直腸黏膜水腫,灌腸管壁質(zhì)地較硬,插入肛門(mén)后即有少量出血,未停止操作繼續(xù)灌腸引起直腸穿孔。中藥灌腸減肥曾一度較為流行,由于操作人員不夠?qū)I(yè),灌腸液量大、壓力高、反復(fù)多次也能引起直腸損傷,建議肥胖患者避免采用這種減肥方式。消痔靈注射治療痔瘡,應(yīng)采用正確的方法,適當(dāng)?shù)臐舛取┝俊?zhǔn)確的部位和解剖層面。一旦發(fā)現(xiàn)破裂迅速修補(bǔ),切不可延誤時(shí)機(jī)帶來(lái)更嚴(yán)重后果。醫(yī)源性直腸損傷是操作不當(dāng)、術(shù)前評(píng)估不足引起。必須充分了解患者的基礎(chǔ)疾病,直腸黏膜本身的病變,既往的手術(shù)史和機(jī)體的狀態(tài)、耐受性。將醫(yī)源性損傷的可能性降低到最低程度。本組4例筷子刺入肛門(mén)致傷是由于便秘,大便干結(jié)排便困難,自己或指使他人用筷子插入肛門(mén)企圖掏出大便以致直腸損傷。各種異物刺入肛門(mén)致傷,多見(jiàn)于同性戀、性虐待行為、自虐行為。遇到可疑為吸毒者,同性戀者或有自傷傾向者,詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)回避家屬和其他人員,與患者單獨(dú)交流,說(shuō)明配合治療的重要性和不配合的嚴(yán)重后果。并且進(jìn)行仔細(xì)的體檢和輔助檢查,盡量找出詳細(xì)直接的病因。總之,閉合性直腸損傷的病因多種多樣,處理較為困難且并發(fā)癥多,操作時(shí)應(yīng)保持足夠的謹(jǐn)慎。
【參考文獻(xiàn)】
1范先偉.結(jié)腸—直腸外傷性破裂的診斷與治療113例分析.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(11):351~352.
2鄒景平,周學(xué)偉,孫萬(wàn)日.閉合性直腸破裂12例報(bào)告.中國(guó)普通外科雜志,2004;13(5):397~398.
3張德曉,韓麗.自傷性直腸破裂誤診分析.醫(yī)藥論壇雜志,2003,24(19):50~51.
4張強(qiáng),顧漢信,陳劍鋒.外傷性肛門(mén)直腸損傷23例報(bào)告.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(5):907~908