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精神障礙是人類常見的病癥，其患病率高。進入現代社會，人們愈重視精神障礙的診治，藥物治療在半個世紀中也取得長足的發展，成為治療精神障礙的主導方向之一，而且有助于非藥物治療手段的全面開展。治療精神障礙藥物是當前藥理學中比較貼切的命名，傳統上包括了抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗躁狂藥物幾個類別。鑒于上述藥物所治療的適應證不斷擴展到綜合醫院與社區醫療，再加上藥物類別的日新月異，有關這些藥物的進展與合理應用的基本知識，亦應加以推廣［1，2］。

1抗精神病藥物［3～6］

1.1傳統抗精神病藥物

舊稱神經阻斷劑，是各種主要作用于腦內多巴胺受體的拮抗劑，其適應證是各型精神分裂癥。由于精神分裂癥的患病率約占人口1%，而且病程冗長，具反復發作與慢性化傾向，所以此類藥物使用非常廣泛，使用不當所產生的不良反應也層出不窮，隨著時間的推移總結出許多治療不當的教訓。

1.1.1氯丙嗪和酚噻嗪類抗精神病藥物氯丙嗪是第1個問世的酚噻嗪類抗精神病藥，在50年代占首選位置。氯丙嗪的系統治療可以減輕或消除精神分裂癥既往視為頑癥的幻覺、妄想、攻擊、違拗以及退縮、木僵等癥狀，取得了突破性的進展，為其后精神藥物的理論研究和臨床應用打下了基礎。當時，為追求療效而增大劑量，引起了許多不良反應，至今在基層醫療單位仍存在這種治療過度的傾向。

氯丙嗪治療過度通常產生錐體外系不良反應，重者進食時噎嗆致死，有的使用過量引起排尿困難、過度鎮靜、直立性虛脫、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、粒細胞缺乏或治療中突然死亡等，產生后救治困難。

1.1.2酚噻嗪類的其他抗精神病藥物有哌嗪類中的奮乃靜、三氟拉嗪和氟奮乃靜，可以避免氯丙嗪的若干不良反應，但不具備氯丙嗪鎮靜的特點。在廣泛的應用中又發現這類被稱為低用量、高效價的藥物都可能出現更多和更強烈的錐體外系不良反應，如急性肌張力障礙(dystonia)，時間長了會出現一種稱之為遲發性運動障礙，口-舌-下頦持續難以消褪的多動癥。這些不良反應出現的多寡仍然與追求速效和高效而忽視合理用量有關。這一傾向在專科精神病院中現已克服，逐日減少。

另一類哌啶類化合物代表藥硫利達嗪，被發現是酚噻嗪類中出現錐體外系反應最少和最輕的一種，而被用于高齡或錐體外系反應出現率高者。但這種藥使用劑量大時使出現心電圖異常者增多。

1.1.3非酚噻嗪類抗精神病藥物丁酰苯類化合物的代表藥氟哌啶醇，也是傳統抗精神病藥物中使用最多的一種，屬于高效低用量的藥物，其優越性在于它屬一種非鎮靜作用的抗精神病藥，可以連續注射，使處于高度興奮狀態的患者得到控制而且無內臟并發癥。這種療法被稱為快速神經阻斷劑治療，構成臨床控制興奮的常用手段。

神經阻斷劑控制興奮法的廣泛應用，有時又加上口服用藥，后來引起了一種被稱為惡性癥狀群的急性中毒癥狀，表現為全身僵住、高熱、心動過速、白細胞升高、昏迷、驚厥，這主要是用量不當造成的嚴重中樞神經毒性反應。

1.1.4其他類別的抗精神病藥物60年代以來種類繁多的另一些抗精神病的藥物相繼開發應用，為臨床提供了選擇用藥的余地。具代表性的有硫雜蒽類(Thioxanthen)如氯普噻噸(chlorprethixene),苯酰胺(Benzamide)類如舒必利(sulpiride),二苯氧氮平類(Dibenzoxazepine)的洛沙平(loxapine)和二羥吲哚類(Dihzdroindoline)的嗎茚酮(molidone)等，這些藥物的療效大體相同，但可在門診使用。

1.1.5長效抗精神病藥物長效抗精神病藥物主要適用于精神分裂癥病情穩定后的維持治療，防止復發，也用于口服用藥順從性差者。口服周效的五氟利多20mg/片，2～4片/周即可奏效；肌注長效藥物多為一些抗精神病藥物的酯類化合物，2～4周肌注一次。目前通用者有氟奮乃靜癸酸酯(fluphenazinedecanoate)、哌泊塞嗪棕櫚酸酯(pipothiazinepalmitate)、氟哌啶醇癸酸酯(haloperidoldecanoate)、氯哌噻噸癸酸酯(clopenthixoldecanoate)等。

長效藥最易出現的是急性肌張力障礙和靜坐不能，多與用量超過患者的耐受性有關。近年發現，使用長效又合并使用普通藥物，在治療不久出現僵住或角弓反張、吞咽困難，急診求治，這種傾向至今仍未杜絕。

1.2非典型抗精神病藥物

是一類新型抗精神病藥，和傳統藥相比，它具有較高的效能，對精神分裂癥的陰性癥狀如退縮、思維貧乏、情感淡漠和意向缺乏有一定療效，還能改善患者的認知功能障礙，在用量較低的情況下不產生錐體外系反應，長期使用尚無遲發性運動障礙的報道。90年代以來，非典型抗精神病藥物相繼問世，被一些國家列為首選藥物。

1.2.1對氯氮平的評估研究氯氮平對30%的各類傳統抗精神病藥物治療無效者可提高療效，但是氯氮平可使1/2000受試者產生粒細胞缺乏癥，故一向被列為二線藥物。據近年發現，氯氮平的藥理作用涉及9類受體亞型，即多巴胺受體中的D1，D2，D4，5-羥色胺受體中的5-HT2，5-HT3，5-HT2C，此外還作用于H1，α1和M1受體。后來確認，氯氮平對D2和5-HT2受體的拮抗作用與臨床療效的提高及錐體外系反應的減少有關，由此激發其后血清素與多巴胺雙阻斷藥物(SDAs，serotonin-dopaminantagonists)的研制與開發。

1.2.2利培酮(risperidone)是SDAs中的首創藥物，為5-HT2，D2受體阻斷劑，另對α1，α2和H1受體也具高度親合力，屬于苯丙異惡唑(benzisoxazol)化合物，在2～6mg/d治療劑量下對精神分裂癥的陽性癥狀(興奮、攻擊、幻覺、妄想、違拗)和陰性癥狀皆有效，且可改善認知功能。不良反應輕微，偶可見困倦、乏力或體位性低血壓。

1.2.3其他SDAs近年在國外上市的有奧氮平(olanzapine)、喹的平(qutiapine)、舍吲哚(sertindole)和ziprasidone等。這些藥品所作用的受體部位有所差別，因此療效各具特色，不良反應也有不同。據報道，奧氮平對精神分裂癥伴隨情感障礙者奏效，劑量10～15mg。舍吲哚極少見錐體外系反應，而ziprasidone治療因無體重增加而深受歡迎。由于這些新藥的對比研究較少，故各品種的優異之處，尚難定論。

1.3抗精神病藥物治療中存在的問題

1.3.1追求療效，忽視不良反應不良反應時常表現為情感或行為異常，因此應注意區別，是原有的病狀加劇，還是不良反應自身所造成的行為反常。決策不當將影響選用藥物或劑量的增減問題。

1.3.2追求療效，忽視了耐受性老年人用量應遠低于一般年齡患者。一般年齡患者耐受差別極大，有許多嚴重的不良反應，例如腸梗阻、尿閉或進食困難等，均與耐受有關。醫生對此應隨時有所察覺。

1.3.3頻繁更換藥物或重疊給藥這是基層單位最常見的使用抗精神病藥治療傾向。實際上，任何一種藥物的起效均需一定時期，這是由于藥物的吸收、轉化和在中樞部位的利用和受體敏感性所決定的。為此，不應數日一換藥或重疊使用數種抗精神病藥物。事實上，目前沒有研究確證重疊用藥會加速起效時間或提高療效；相反重疊用藥或加大劑量是造成毒性反應與嚴重并發癥的常見原因。一般來講，任何一種抗精神病藥物療效的評估需時4～6周，對于慢性遷延病癥的考察時期更應延長。

2抗抑郁藥物

抑郁癥是常見的精神障礙，估計終生患病占人口的3%～5%。抑郁癥少有嚴重的行為失常，僅表現為心境惡劣、興趣喪失、腦力遲緩伴有消化、循環系統等生理功能障礙，因此既往診斷率較低，有15%患者在發病中有自殺舉動。現代醫療的發展提高了抑郁癥的診斷率，并開發了許多類別的抗抑郁藥，使2/3的病例經治療后好轉。

2.1傳統的抗抑郁藥

2.1.1單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)MAOI類藥物應用最早，起初使用的多為含肼類(hydrazine)結構的MAOI，如異丙煙肼(iproniazid)、苯乙肼(nardil)和異唑肼(marplan)等藥。使用后可抑制MAO降解從而提高腦內5-HT與NE的含量，因而改善抑郁情緒。這類藥物的肝毒性大，且療效低，故現已被其他藥物所代替。

2.1.2三環類抗抑郁藥物(TCAs)TCAs是國內外多年來使用最廣泛的抗抑郁劑，主要作用機制為其阻斷去甲腎上腺素或/和多巴胺的再攝取并提高它們在突觸間的含量而產生抗抑郁作用。由于這些藥物還作用于α1，H1，M1等受體，故在治療中易產生許多不良反應。

TCA的首創藥為丙米嗪(imipramine),其后國內使用最廣泛的是阿米替林(amitriptyline)、氯米帕明(clomipramine)和多賽平(doxepin)。這些藥物使用劑量為150～300mg/d，但由于抗膽堿不良反應，國人平均用量大約不超過250mg/d，否則可出現譫妄狀態；還禁用于青光眼、前列腺增殖患者，由于易加重心內傳導阻滯，故禁用于心肌病者。TCA治療中易引致心動過速和認識功能受累，影響記憶力和思維運轉，再加上最常見的口干、便秘和體重增加，均影響了治療順從性。

2.1.3其他雜環類抗抑郁劑有代表性的藥物是四環類的馬普替林(maprotiline)和米安色林(mianserin)。前者在國內已廣泛使用，劑量為50～100mg/d，不良反應稍低于TCAs。米安色林為進口藥，30mg/次，qd，少數患者增至60mg/d，優點是無抗膽堿不良反應，不增加心率，心臟毒性低于TCAs，但有致驚厥傾向，不適用于高齡有驚厥傾向者。

2.2選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)

SSRIs(selectiveserotoninreuptakeinhibitors)是90年代以來暢行全球的新型抗抑郁劑，國內已推廣使用。這類藥物與TCAs有相同療效，服法簡便，只需qd，而且沒有TCAs或MAOIs的不良反應。

SSRI類中的首創藥是氟西汀(fluoxetin),20mg/次，qd，多年來已為全球的暢銷藥。后來有帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、西酞普蘭(citalopram)和氟伏沙明(fluvoxamine)等。

這些藥品的療效相同，但不良反應有所差別，主要是胃腸不適和短暫的焦慮不安或睡眠障礙。發生率10%，由于缺乏盲法對比，報道中的數字差別較大。此外，同類藥品種較多，可供選擇使用。

2.3其他新型抗抑郁劑

2.3.1可逆性單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺(moclobemide)是單胺氧化酶A可逆性抑制劑，它僅對單胺氧化酶A起著抑制作用，與不可逆的MAOI相比對口服含酪胺食物所致升壓作用不明顯，故無食物禁忌。與TCA相比，嗎氯貝胺不影響記憶力又可改善睡眠，患者樂于接受。一般劑量為300mg,重者可用至400mg,分2次服用。常見不良反應僅為胃腸不適或體位性低血壓。

2.3.25-HT-NE再攝取抑制劑文拉法辛(venlafaxine)為代表藥物。本藥通過阻斷突觸前膜5-HT與NE再攝取作用起效，但對M1，H1與α1受體無反應，故不同于TCAs，沒有TCAs的不良反應。文拉法辛平均用量300mg,據稱起效較快為其優點，少數病例有血壓升高的報告。

2.4各類抗抑郁劑的安全性［8］

MAOIs與TCAs均有神經毒性，TCAs兼有心臟毒性，故在臨床只能按規定用量進行治療。MAOIs與TCAs兩類藥物更換使用時，也應間隔2～4周的清洗期，否則易發生毒性反應。

SSRIs中的各種用藥安全性較高，過量吞服的致死率也低。但近期發現SSRIs中任何一種藥使用過量若再加用TCAs或MAOIs中的藥物，或是SSRIs藥與上述兩種藥物過度交替使用較快時，均可能出現稱為中樞性血清素綜合征(centralserotoninsyndrom，CSS)的中毒表現，出現腹瀉、腹痛、肌張力增高、血壓升高和意識不清，重者出現驚厥、昏迷致死。由上可見，任何一種抗抑郁劑都不應任意疊加合并治療或隨機增加用量，應該注意每一患者對藥物的耐受狀況和可能出現的不良反應。

3抗焦慮藥物

焦慮性障礙(anxietydisorder)患病率幾乎占人口的2%～4%，如果再包括恐怖癥、強迫癥以及各種應激反應、適應性障礙和軀體病癥伴發的焦慮障礙，則發病率更高。現在抗焦慮藥物對上述病癥均有療效，因此國內外抗焦慮藥處方量占各藥處方總數的前列。抗焦慮藥的安全性雖很高，但使用不當或濫用仍產生了很多的依賴性問題。

3.1常用的抗焦慮藥物

近20余年來，苯二氮類(benzodiazepine,BZD)抗焦慮藥早已取代歷史上的各種鎮靜藥物，成為主流的用藥。據研究，BZD藥物在中樞作用于GABAa調節部位，強化GABA的抑制功能，啟動氯離子通道，產生抗焦慮作用。

BZD藥物均能在不同程度上產生抗焦慮、鎮靜、肌肉松弛和抗驚厥作用。其品種繁多，據近年研究在臨床上應用這些藥物的實際效能有所側重，可歸納為：①以抗焦慮為主的若干品種；②以催眠為側重者；③以控制激動為主的品種。

3.1.1常用抗焦慮的BZD地西泮(diazepam)為長半衰期的抗焦慮藥物，常作為抗焦慮和抗驚厥使用或治療藥物依賴時的替代遞減藥物。

奧沙西泮(oxazepam)半衰期為5～15h,排除較快，蓄積少，多用于治療急性焦慮癥或老年焦慮。

阿普唑侖(alprazolam)或勞拉西泮(lorazepam)均為中短半衰期的藥物，目前主要用于急性焦慮癥或驚恐性障礙(panicdisorder)，顯效較快。

3.1.2常用治療睡眠障礙的BZD艾司唑侖(estazolam，即舒樂安定)用于入睡困難或睡眠中斷者。三唑侖(triazolam)或米達唑侖(midazolam)兩者均為超短半衰期的BZD，當前用于治療入睡困難者。

氟西泮(flurazepam)可延長睡眠時數并減少睡眠中斷。以上各種以催眠性能為主的BZD不需合并用藥，長期用藥后不應突然中斷而須逐減并撤除。

3.1.3以控制激動為主的BZD目前以氯硝西泮為代表，口服或注射可控制阿片戒斷時的激動不安或焦慮癥時的驚恐發作，口服1～2mg/次,bid或tid；或肌注2mg。氯硝安定小劑量口服(1～2mg,bid或tid)可控制沖動性障礙或人格異常者的激情發作。

3.1.4BZD與藥物依賴［9，10］據近年研究，治療劑量的各種BZD藥物皆具有依賴潛力，使用過久均可形成藥物依賴性。其中，短作用時間的三唑侖或米達唑侖成癮性最強。阿普唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮次之；長作用BZD如地西泮等最低。依賴性形成后，成為低用量的BZD成癮，即中斷用藥后的失眠或焦慮的癥狀反跳及渴望重新用藥的心理內驅力。低用量BZD依賴性，有別于成癮，屬于醫源性成癮，可采取治療措施逐步戒除。治療成功者不乏其人，不應形成心理負擔。

BZD依賴問題在于早期防止，即立足于合理短期按規范用藥，不應無休止地長期濫用。近來有一種重復、重疊使用BZD藥物的傾向，尤應注意避免。焦慮癥不須使用2種或2種以上的BZD藥物，如某種BZD療效不佳時應修正診斷或轉診至專科醫生改變治療方案。疊加合并使用BZD將加速產生依賴性或由于肌無力而引起摔傷，故應引以為戒。

3.2新型抗焦慮藥物

5-HT1A激動劑丁螺環酮(buspizone)是非BZD藥物的首創藥，通過激動腦內5-HT1A受體作用于抑制性前膜自身受體來改變焦慮情緒。丁螺環酮屬于全新類型的抗焦慮藥，它不產生鎮靜作用，無肌松作用，長期使用也無戒斷癥狀。惟本品起效徐緩，需數周才能發揮作用，不如BZD那么快速，但長期應用無成癮性，僅可發生短暫惡心、頭昏或不安等不良反應，因此，藥理學界與臨床人員對本藥的評價尚未一致。

4抗躁狂藥物［11～14］

4.1經典抗躁狂藥物碳酸鋰

這里講的抗躁狂藥物(anti-manicepisodedrug)并非泛指控制興奮躁動的藥品，指的是控制情感性精神病躁狂發作的藥物。代表藥是碳酸鋰，除了治療躁狂發作外，它對躁狂抑郁發作的雙相情感障礙也具有防止反復發作的效果，長期使用維持量為(0.75～1.0g/d)可使50%～70%患者減少或防止發作。這一治療方案已成為經典用藥。

碳酸鋰的使用范圍很窄，不能廣泛用于各種精神障礙，而且因為這種無機化合物的有效治療量與中毒量相近，在系統治療時需監測血鋰含量來指導用量，否則可發生輕重不等的中毒癥狀，救治不當可引起死亡。

小量碳酸鋰近年也用于治療難治性抑郁癥，稱為鋰的強化治療(lithiumaugmentation,即LA)，對部分抑郁癥可提高療效。使用量不超過0.75～1.0g/d。鋰的其他適應證應由專科醫生決定，基層缺乏血鋰測定設施、更缺乏經驗者不能盲目試用。

4.2新型抗躁狂藥物

近年若干抗癲癇藥也用于防止躁郁癥的反復發作，而且頗有成效，使用較多者為卡馬西平。卡馬西平用治療劑量(600～1000mg)的維持療法也可同樣減少躁狂或抑郁發作。對快速循環型躁郁癥單獨使用碳酸鋰治療無效者，也可試用小量卡馬西平合并小劑量碳酸鋰，以減少發作。此外，卡馬西平近年用于治療情感不穩定的人格障礙或癲癇人格者也卓有成效，使用安全。丙戊酸鈉也具有與卡馬西平的相似療效，值得注意。

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