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一、困難氣道的危害性

臨床上有許多情況，例如外科手術和危重病救治過程中，均要求進行氣道管理。統計普外科和產科患者，困難氣道的發生率在1%～5%之間。Okazaki等人報道，在6742個普外科患者中，有4.9%發生了意外的困難氣管插管；Langeron等人的研究發現，在1500名手術患者中，有5%出現中度到重度的面罩通氣困難[1]。雖然，總體而言，這個問題并不很常見，但在某些情況下如口腔頜面和整形外科患者中，困難氣道的發生率卻是很高，術前預料到的困難氣管插管和未預料到而意外發生的困難氣管插管病例約達15%（來源于上海第二醫科大學附屬第九人民醫院2004年統計資料）。發生困難氣道，無法實施有效人工通氣，患者在短時間內就可因缺氧而導致心跳驟停、大腦損害甚至死亡。危重患者中，困難氣道的危害性更不容忽視。據報道[2]，危重患者因困難插管喉鏡暴露2次以上，其缺氧的發生率高達70%，明顯高于無困難插管者（11.6%）。麻醉相關死亡病例的研究發現[3]，70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問題所致，主要原因為呼吸道梗阻、困難插管和插管誤入食管。

二、困難氣道的定義

，許多因素都可影響到這一判斷的精確性，如患者病理生理變化、操作人員技術經驗、操作人員心理素質、操作嘗試次數、操作損傷程度和臨床設備條件等。以前，臨床上被認為較為可靠的診斷體征如有無“肥胖”、“短頸”、“舌體肥大”、“小下頜”等，同樣也存在著缺乏精確定量標準的問題。

1993年，ASA曾建議制訂困難氣道的定義：①困難氣道(difficultairway)是指在經過常規訓練的麻醉醫師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發生困難；②面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足，致使麻醉前SpO2>90%的患者無法維持SpO290%以上；③喉鏡暴露困難是在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分；④困難氣管插管（difficulttrachealintubation）是指常規喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。2003年，ASA遵循循證醫學模式，對氣道管理策略做了修改[4]，認為氣道管理的范圍應從原先局限于困難氣道擴大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導致的緊急情況。同時，提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉移到了常規路徑，認為非緊急情況下，也可常規采用喉罩進行通氣。所以，當喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩通氣都出現困難時才可以認為發生了困難氣道。

三、困難氣道的發生

困難氣道的發生有多方面的因素，也有不同的分類方法[5。

㈠按病因分類

⒈氣道解剖生理變異主要指先天性或出生后發育過程中出現的解剖異常，表現為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬頜、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大等。

⒉因疾患或創傷致解剖結構畸形許多疾患諸如頸椎強直、顳下頜關節病變、彌漫性骨質增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫、類風濕疾病以及上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導致困難氣道的發生。

⒊創傷后致解剖結構畸形創傷后致解剖結構畸形也是造成困難氣道的重要原因。口腔頜面部急性創傷會引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位，頭面部手術后會發生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

㈡按路徑分類

有人認為需從影響氣道的路徑上來重新認識困難氣道，認為任何可能的病因，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道，凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導致困難氣道的發生。美國Michigam大學成立的困難氣道診所[5]，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。

⒈口腔或鼻腔發生在口腔或鼻腔的因素主要有門齒前突或松動、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生；鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創傷出血等。這些因素限制了導管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結構。

⒉咽腔和喉腔發生在咽腔和喉腔的因素主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現咽部皺襞、聲帶組織增厚、會厭和聲帶固定、會厭和喉室皺襞肥大、環狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物以及因息肉、腫瘤、疤痕等造成聲門移位等。通常，在清醒狀態下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴重病例可能會發生完全性阻塞。

⒊氣管發生在氣管的因素主要有氣管內損傷后環形瘢痕攣縮致狹窄、因鄰近部位腫瘤壓迫、手術后組織缺損或瘢痕粘連攣縮造成氣管嚴重移位、氣管內腫瘤阻塞氣道等，這類因素可使得導管在進入氣管過程中受到限制。甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會導致氣管塌陷。頸部多次手術史的患者往往會出現氣管移位，造成解剖變異，插管困難。

四、困難氣道的特殊檢查

㈠外部骨性標志測量

⒈上下切牙間距指最大張口時上下切牙間的距離，即為張口度。正常值應大于或等于3cm（2指）；小于3cm，有困難氣管插管的可能。

⒉下頜骨長度主要為下頜體的長度。下頜骨長度小于9cm，易有插管困難。

⒊甲頦間距指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管；小于6cm（3指），則無法用喉鏡進行插管。

⒋胸頦間距指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突至胸骨上緣切跡間的距離。此距離小于12.5cm，插管有困難。

⒌頸部的活動度指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動范圍。正常值大于90度；小于80度，插管有困難。

㈡放射學檢查

⒈下頜骨舌骨間距在X線頭影測量圖上，下頜骨下緣至舌骨切跡間的距離，即為下頜骨舌骨間距。有研究報道，女性為26.4±15.4mm，男性為33.8±21.4mm。通常，困難氣管插管容易發生在下頜骨舌骨間距較長的患者。

⒉顱面角和線的異常在X線頭影測量圖上，后鼻嵴至咽后壁垂直距離代表咽腔直徑，數值減小，容易出現困難氣管插管；另外，前顱底長度、上下頜骨與顱底的關系角、上下頜骨的關系角的異常也均會導致鼻咽腔、口咽腔氣道容積的變化而造成困難插管。

⒊軟組織因素

CT和MRI檢查著重于測量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織。利用三維CT重建氣道，不僅可以預測是否會出現困難氣道，而且還能通過圖像模擬插管路徑，明確出現困難氣道的部位，尋找可行的插管方法。

㈢熒光鏡檢查

了解咽喉組織的位置和運動，以及骨性構造對軟組織運動的干擾，可記錄患者坐位或仰臥位的系列圖像，有利于患者的術前氣道評估。

五、困難氣道的處理

㈠是否需要進行氣道控制

綜合患者的氣道條件、麻醉方法、手術方案和患者全身情況，由麻醉醫生決定是否應該控制患者的氣道。對于術前評估可能出現困難氣道的患者，選擇全身麻醉時，均應考慮進行氣道控制的管理。如果不考慮控制氣道，可采用區域麻醉或者浸潤麻醉。

㈡是否可以安全地進行全麻誘導

進行氣道控制，就必須對困難氣道的具體情況進行評估，預測“困難氣管插管”和“不能通氣”的可能性，同時考慮患者對呼吸暫停的耐受情況，明確是否可以安全地在氣管插管前進行全麻誘導。對于判斷是否會出現喉鏡暴露困難，WilliamRosenblatt提出功能性評估[1]的觀點。鑒于各種困難氣道的預測指標敏感性不高，并可能存在一定的相關性，因此，不能根據單一指標進行判斷，而只有綜合考慮喉鏡暴露時所有的解剖關系，并加以判斷，才能有效進行氣道評估。

根據評估結果，需要分為三種情況進行處理：①若直接喉鏡暴露沒有困難，可以在全麻誘導后插管；②若直接喉鏡暴露困難、但能進行聲門上通氣、且患者對缺氧有一定耐受力，可以謹慎選擇在全麻誘導后插管；③若直接喉鏡暴露困難、且聲門上通氣可能出現困難或者患者對缺氧耐受力差，則不應選擇全麻誘導，需進行清醒插管。

㈢清醒插管的策略

完善的表面麻醉常是清醒插管取得成功的關鍵。最近有嘗試在困難氣道病例中應用異丙酚靶控輸注復合芬太尼進行插管前鎮靜鎮痛，并取得成功的報道[6]。多次嘗試清醒插管失敗后，才考慮①選擇在區域神經阻滯、局部浸潤麻醉或聲門上通氣麻醉下手術；②施行氣管切開術。

㈣全麻下出現插管困難的應對

若全麻下發生插管困難，應立即匯報上級醫師，同時給予恢復自主呼吸、使患者蘇醒，并根據情況選擇下一步措施。

㈤新型的器械和技術

⒈新型的通氣裝置主要有喉罩、喉導管、咽氣道、Cobra喉周圍通氣道等。

喉罩通氣（laryngealmaskairway,LMA）被認為是過去20年中通氣裝置中最重要的進展。在氣道正常或困難的患者中，它均能作為通氣和輔助插管的工具，可在常規或緊急情況下使用。與氣管導管相比，插入喉罩對麻醉深度相對要求不高，對患者體位要求也不高，甚至處于俯臥位也能放置喉罩。置入喉罩的難易程度與Mallampati分級和CormackandLehame評分無關，喉頭位置是其影響因素。前位的喉部可能更有利于喉罩插管。對于有經驗的操作者來說，喉罩放置的成功率在80%～99.8%之間。

近來，對傳統型喉罩進行了改進。傳統型喉罩不能有效防止反流誤吸，反流率高達1/3，改進后的Proseal喉罩則加強了喉部的密封性能，還提供了一個放置胃管或引流反流物的通路，從而能達到防止誤吸的目的。傳統型喉罩引導插管的成功率不高，改進后Fastrach專用插管型喉罩(intubationlaryngealmaskairway,ILMA)有一個可移動的會厭提起勾，取代了傳統型喉罩入口上的2個掛勾，而氣管導管可從Fastrach金屬桿中穿出，更便于引導插管，其引導插管的成功率達到96.5%。

⒉新型的直接喉鏡喉鏡片的改進主要是針對一些特定的困難氣道問題，如張口受限、喉頭過高、小下頜、頸部活動受限等，有助于擴大喉部暴露視野，顯露聲門。杠桿型喉鏡(leveringlaryngoscope)特別設計了一個裝鉸鏈的頭端，可由鏡柄末端的控制桿操作，頭端可轉動70度，通過挑起會厭改善喉部視野，便于插管。Viewmax喉鏡類似于Macintosh標準喉鏡，但在頭端增加了一個光學頭端，通過圖像折射可以看到喉鏡頭端后1cm的位置。

⒊新型的間接剛性光纖喉鏡該類裝置設計較為堅固，可控性好，能更好地處理分泌物，容易攜帶。可應用于經鼻或口插管，清醒或麻醉后的患者，使用時不需要活動患者的頭頸部，在頸椎病患者使用中具有明顯優點，但熟練應用需要一定的時間。主要有Bullard喉鏡、UpsherScope喉鏡、WuScope喉鏡等。

⒋新型的插管引導技術Eschmann引導裝置在英美十分流行，通過彈性橡膠引導芯引導插管，也可用作換管。Trachlight裝置主要靠發光探頭引導插管，可以單獨使用，也可與其它技術聯合使用。近年來，國內還有人成功設計了一種新的盲探技術，采用從食管通過光點引導進入氣管的方法來實施插管。另外，逆行插管和光導纖維支氣管鏡插管技術也得到了改進，逆行引導的改良[7]包括使用血管穿刺鋼導絲替代硬膜外導管，以改變后者在引導過程中容易打折的現象；在鋼導絲外置入一根中空引導管，再通過引導管引導氣管導管進入氣管可使操作更為容易。改良的光導纖維支氣管鏡技術中，使用內窺鏡面罩或者鼻咽通氣道進行通氣，可為患者在插管之前維持充分氧供提供保障。

目前，困難氣道的進展很快，進入了循證醫學時代。新器械、新技術的發明和使用，使得原本困難的氣道不再困難。但每種技術都有其不同的特點，只有不斷增加臨床經驗，熟練掌握各種方法，才能加以靈活應用。

參考文獻

1WilliamRosenblatt,M.D.DecisionMakinginAirwayManagement.ASAannualmeeting,2004:217.

2MortTC.Emergencytrachealintubation:complicationsassociatedwithrepeatedlaryngoscopicattempts.AnesthAnalg,2004,99(2):607-613.

3WilliamH.Rosenblatt,MD.Preoperativeplanningofairwaymanagementincriticalcarepatients.CritCareMed,2004,32(4):186-192.

4AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonDifficultAirwayManagement.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway.ASAannualmeeting,2003.

5TurkanS,AtesY,CuhrukH,TekdemirI.Shouldwereevaluatethevariablesforpredictingthedifficultairwayinanesthesiology?AnesthAnalg,2000,94:1340-1344.

6姜虹，朱也森.異丙酚靶控輸注用于口腔頜面外科患者盲探氣管插管的研究.上海口腔醫學,2004,13(5):375-378.

7AryaVK,DuttaA,ChariP,etal.Difficultretrogradeendotrachealintubation:theutilityofapharyngealloop.AnesthAnalg,2002,94(2):470-473.